#病例大赛#坎坷人生的足迹，步履蹒跚的谜团

病例信息

【患者信息】：患者男性，68岁，农民。

【主诉】：双下肢体麻木、行走不稳2月余。

【现病史及既往史】：患者2月前无明显诱因劳累后出现双下肢麻木，行走不稳，右下肢为著，未行诊治，患者自觉上述症状持续加重，为进一步求治患者今日来我院。

患者自38岁开始掉牙，48岁时全口牙齿已全部脱落。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。婚育史及家族史无特殊。

【检查】：查体：心肺部查体未见异常。神经系统查体：神志清，精神可，言语清晰，颅神经查体未见明显异常。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，脐以下痛温觉、触压觉、震动觉、图形觉、位置觉均减退，双侧肱二头肌反射正常，双膝反射活跃，双侧巴氏征、查多可征阴性。

辅助检查：

影像学：入院后颅脑MRI未见明显异常，颈椎MRI、腰椎MRI未见异常。

胸椎MRI如下：

检验结果：

【初步诊断】：脊髓病变 亚急性脊髓联合变性？风湿病相关脊髓病？脊髓硬脊膜动静脉瘘？脊髓后动脉梗死？

【分析】：

1.亚急性脊髓联合变性：支持点：患者查体提示T10病变，磁共振可见长节段脊髓病变，病变在后索和部分侧索。不支持点：患者化验结果提示维生素B12正常，不是小细胞性贫血。进一步检查：完善大细胞贫血相关指标检查。

2.风湿病相关脊髓病：支持点：患者SSA阳性，年轻时开始掉牙，符合干燥综合征的特点。进一步检查：抗核抗体定量。泪液分泌实验等检查。

3.硬脊动静脉瘘：支持点：慢性进展性双下肢无力，胸段脊髓后索和侧索病变。不支持点：无脊髓表面或附近存在异常的、扭曲的血管信号。进一步检查：完善脊髓CTA、增强胸椎MRI。

4.脊髓后动脉梗死：支持点：脊髓后动脉分布区病变。不支持点：本病起病缓慢，没有表现为短时间内脊髓功能受损的症状。

【治疗经过及结果】：

眼科会诊：泪液分泌实验支持干眼症诊断。

脊髓增强MRI：

脊髓动脉CTA：

总结与讨论

经验：

1.临床中维生素B12不低时要进一步评估大细胞贫血的原因。

2.脊髓的CTA临床医生看的较少，应学习相关的解剖。本例患者的脊髓增强看到的血管为脊髓前动脉，容易误诊为异常的血管。

3.风湿性疾病要做系统的评估分型。

总结：