#病例大赛#今天分享一例临床教学病案
病例信息
【患者信息】：患者男，58岁，
【主诉】：因“腹痛腹胀10天余，加重3天”入院。
【现病史及既往史】： 12月14日急诊行“腹腔镜探查+肠粘连松解+横结肠造口术”，术中腹腔镜见大量淡黄色腹水，结肠及小肠明显扩张充血，未见明显种植病灶，术后因“心率快、血压低、呼吸快”转入ICU。转入ICU时患者神志模糊，自主睁眼，四肢遵指令活动，四肢冰凉可见花斑，鼻导管吸氧，心电监护示：心率80次/分，窦律，血压88/46mmhg，呼吸21次/分，血氧饱和度96%。查体：心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音粗，对称，未闻及干湿罗音，腹膨隆，腹肌软，无压痛及反跳痛，叩诊浊音，肠鸣音未闻及；切口处敷料干燥，引流管通畅，造口通畅。
既往史：2016年10月于我院行直肠癌根治术，回肠造口二期还纳；否认其他病史。
【检查】：门诊腹部CT示：1、直肠局部术后改变，管壁增厚，骶前软组织增厚，两者分界不清，继发近段结肠梗阻;2、肝内钙化灶或肝内胆管结石;肝小囊肿或血管瘤可能;胆囊体积增大;3、膀胱充盈欠佳，壁稍厚;4、前列腺体积增大，其内点状钙化灶;5、腹腔、盆腔积液;6肠系膜间隙及腹膜后多发小淋巴结显影。建议随诊复查及进一步检查。
血常规:白细胞计数 23.26X10^9/L↑，血红蛋白量 192g/L↑，中性粒细胞百分数 82.2%↑，血小板233X10^9/L↑；
APTT 54s；
肌酐 325.4umol/L↑；白蛋白 18/g/L；
PCT 37.61ng/mL↑，C-反应蛋白 338.3mg/L↑，IL-6:1314.6pg/ml↑
CTNI及BNP正常 ；
入ICU查科内血气示：PH 7.17 ，Lac3.7mmol/L，
【临床诊断】：1、脓毒血症并多脏器功能障碍
2、机械性肠梗阻 腹腔感染 腹腔积液
3、直肠癌术后
【治疗经过及结果】：立即进行液体复苏（30ml/Kg），同时给予去甲肾上腺素1.2mg/h、间羟胺5mg/h持续静脉泵入维持血压 留取血培养及腹腔引流液培养后，予加强抗感染（美罗培南）、CRRT、抑酸、补充凝血因子等对症支持治疗，患者呼吸循环稳定，学员汇报病史后开始讨论…
总结与讨论
提问1：脓毒症与脓毒性休克定义及诊断标准？
学员：脓毒症是指因严重感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克 （Septic shock）是脓毒症的一种严重亚型，由重症感染导致循环功能衰竭和细胞代谢功能异常，病死率显著增加。 脓毒症：对于感染或疑似感染的患者， SOFA评分≥2分可诊断为脓毒症，见表，由于SOFA较为复杂，急诊临床上也多使用快速SOFA（quick SOFA,qSOFA），即收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变三项标准中的至少二项以识别脓毒症患者，并进一步评估其器官功能障碍。脓毒性休克：为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg以及血乳酸浓度>2mmol/L。
提问2：脓毒性休克的病理生理特点
学员：严重感染导致宿主异常免疫反应、内皮功能障碍、凝血功能紊乱导致器官功能障碍。
提问3：脓毒性休克1h bundle处置流程
学员：最新的集束化治疗方案将3小时方案和6小时方案整合，并且推荐在1小时之内完成监测血乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L，在2-4小时内复查乳酸；在抗生素使用之前获取血培养标本；诊断明确后1小时内使用广谱抗生素；对于低血压或乳酸≥4 mmol/L快速给予30ml/kg晶体液复苏；若患者液体复苏期间或液体复苏后血压仍未恢复，应在1小时内使用血管活性药物维持MBP≥65mmHg
提问4：还有哪些血流动力学状态的评估
学员：观察患者意识、肢体温度、色泽、毛细血管再充盈时间（CRT），复查血气乳酸，中心静脉压(CVP)8~12mmHg 尿量 >0.5ml/(kg·h) ScvO2>70%或 Sv02>65% PPV、被动抬腿试验。
