麻醉科不良事件之一：用药差错

用药差错(medication errors, ME)是麻醉科不良事件一大类型，是指医务人员、患者或消费者在药物使用过程中发生的任何可能导致药物不合理应用或对患者造成伤害的，可预防的事件，药物误入桡动脉属于用药差错中的用药通路错误，其他还有用药剂量错误，用药种类错误等。用药种类错误还可以细分为同类型的不同药物使用错误，不同类型但是效果和目的类似的药物使用错误和完全不同类型的药物使用错误，原因大致是因为安剖相似，标签相似再叠加麻醉医生疲劳，疏忽大意，注意力不集中，忙中出错等等原因。用药剂量错误，这个错误后果取决于剂量错误的严重程度。用药通路错误，静脉药物误入动脉会带来严重后果，还有静脉药物和硬膜外药物，或者静脉药物和神经阻滞药物相互给错，这会带来局麻药中毒等严重反应，甚至呼吸心跳骤停。有文献报道布比卡因误入静脉导致呼吸心跳骤停的抢救案例，该案例是本该作为神经阻滞的布比卡因放在十几岁少年患者头部一侧，麻醉医生误作为静脉药物推入血管，导致患者循环崩溃，但经过有效且及时抢救，送入ICU，后续康复。

麻醉医生由于其特殊的工作环境, 紧急情况下必须快速做出决策并实施, 如果此时用药过程均由单人实施, 缺少双人核对环节, 那么发生ME的风险会增加。某三甲医院曾公开报道过三例用药差错的不良事件，第一例是接班住院医师未仔细核对医嘱和药品, 将10支舒芬太尼误认为是芬太尼 (2种药物为同一厂家, 包装和外形相似) , 全部配入镇痛泵，第二例是地塞米松和肾上腺素安瓿类似，导致误把肾上腺素作为地塞米松静推导致心率血压飙升，后患者恢复良好出院。第三例是术前准备备用药物时, 抽取琥珀胆碱的注射器误贴了阿托品的标签, 导致用药错误。麻醉诱导前主麻医生嘱静注阿托品0.5 mg, 麻醉助手遵医嘱使用后, 发现患者BP升至220/110 mmHg, HR无明显变化, SpO2下降, 最低至60%, 呼之不应, 经过积极处理，患者恢复意识及自主呼吸，随访无明显后遗症。有研究报道, 麻醉ME发生率高达0.75%。用药前必须做到“5 Right”, 即right patient, right medication, right dose, right route, right time(正确的患者、药品种类、剂量、给药途径和给药时间), 如手术间内只有一位麻醉医生时, 应与护士或外科医生核对后再用药; 麻醉助手准备抢救药物时, 应将空安瓿一并粘贴在注射器上, 待主管麻醉医生核对后再将空安瓿丢弃; 相似药品分开、隔层摆放; 上诉3例虽最终未对患者造成明显伤害的后果, 但再一次给麻醉医生的日常工作敲响了警钟，用药错误可能对患者造成严重的、甚至致命的伤害。