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病例大脑中动脉支架置入术

神经科医师 · 最后编辑于 03-12 · 来自 Android · IP 江苏江苏
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病例仅作经验分享交流,不作为疾病诊疗依据或推荐

病例信息

【患者信息】:男性、67岁,由左利手矫正为右利手

【主诉】:突发言语不利18天

【现病史及既往史】:18天前无明确诱因突发言语不利,言语表达困难,无明显肢体活动障碍,无感觉障碍,无意识丧失,无眩晕,当地医院就诊,诊断“脑梗死”,给予抗血小板聚集、降糖、降脂等治疗,但仍言语不利;入院当日(2024年9月30日)外院行MRI:右侧额顶叶多发性急性或亚急性脑梗死,MRA:右侧大脑中动脉狭窄,左侧椎动脉闭塞既往史: 1、高血压病病史10余年,规律服用“厄贝沙坦” 降压治疗2、2型糖尿病病史10余年,规律服用“格列齐特、阿卡波糖”降糖治疗3、脑梗死病史半年,当时检查发现“左侧椎动脉闭塞”4、冠状动脉粥样硬化型心脏病病史,1个月前行冠状动脉支架置入术个人史:   饮酒40余年,平均每日饮白酒50g   否认吸烟史

【检查】:内科查体:呼吸:18次/分,脉搏:78次/分,体温:36.6℃,血压:154/88mmHg,余内科查体未见明显异常。神经系统查体:意识清楚,部分运动性失语,高级皮层功能正常。颅神经检查无异常。四肢肌张力正常,四肢肌力5级。四肢腱反射对称存在。共济运动正常。病理征阴性。颈软,无抵抗。入院后检查:血常规:血红蛋白125g/L,Hct:0.372尿便常规、凝血筛查、术前八项:正常生化:CK:234.8 U/L心电图:窦性心律 ,T波改变。胸片:老年性心肺改变。超声心电图:1、升主动脉增宽;2、二、三尖瓣少量反流颈动脉超声:颈动脉粥样硬化椎动脉超声:双侧颅外段椎动脉超声未见明显异常

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2024-10-8

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MRI DWI,PWI,ASL(2024-10-9

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【临床诊断】:1、进展性脑卒中 2、大脑中动脉M1段重度狭窄(右)3、颈内动脉C4段中度狭窄(右)4、左侧椎动脉V4段闭塞 5、右侧椎动脉V4段轻度狭窄

【治疗经过及结果】:术式:全麻下右侧桡动脉入路行右侧大脑中动脉支架置入术药物治疗:阿司匹林、氯吡格雷,加用替罗非班泵入,扩容 .术中拟使用器材:通路导管:MPA 4F、Navien 6F微导管:SL-10微导丝:Traxcess-14、VP-18(备用)球囊:Gateway 2.0mm x 9mm支架:Wingspan 2.5mmx15mm 或者 3.0mm x 15mm 大脑中动脉狭窄是颅内动脉粥样硬化性狭窄最主要的病变之一,其神经介入治疗指证指南要求较苛刻,临床医师需要综合评估,挑选出最适合介入治疗的患者,颅内手术实践操作更需要严谨、规范、细致. 1、颅内狭窄的评估非常重要,通过评估选择出临床高危患者行介入血管重建治疗,评估主要有几何狭窄率(MRA、CTA、DSA)、临床事件(包括症状和影像事件)、狭窄部位的管壁评估(高分核磁等)、靶血管区域的颅脑灌注评估(CTP、PWI、ASL等)、血流动力学相关评估(TCD、压力测定等)。        2、手术实践操作要规范,通路建立的设计;中间导管的预定位置;微导丝微导管的选择(安全第一);球囊的大小、型号和扩张速度;支架的选择和释放位置等。

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泥鳅导丝+4F多功能导管中间导管(励凯的6F DA)送至颈内动脉岩骨段。

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术前正侧位及3D旋转找工作角度,明确狭窄具体情况和狭窄远近端血管直径DSA可见大脑中动脉血流较大脑前明显缓慢.

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TREK 2.0*12mm球囊进行预扩张.

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扩张后造影可见狭窄明显改善,沿3米导丝降SL-10送至远端.

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Atlas 4.0*15mm支架沿SL-10释放.

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术后标准正侧位造影(远端灌注明显好转) 

术中所用器材:        8F动脉鞘        4F 多功能        支撑系统:6F DA导管        输送系统:Synchro-14、SL-10、Transend 300        球囊:TREK 2.0*12mm        支架:Atlas  4.0*15mm . 术后情况:患者术后神经系统查体较前无明显变化,病情稳定,于术后第2天出院


总结与讨论

患者诊断“进展性脑卒中”,经过双联抗血小板聚集、强化降脂等标准内科治疗后,症状仍进行性加重,PWI可见灌注不足,DSA提示患者颅内侧枝代偿较差,具有右侧大脑中动脉支架置入的适应症。球囊扩张:球囊扩张缓慢,间隔30秒一个大气压,切勿扩张太快或泄压太快,避免出现弹性回缩或者夹层形成的现象。桡动脉入路:中间导管的支撑性,如果支撑性不好,可用V18进行悬吊。※该患者为脑梗死急性期,支架置入术可能存在缺血和出血风险,评估获益和风险比,监测血小板功能和凝血功能,并征得患者及家属的知情同意。

脑梗死 (633)
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