病例房颤诊疗篇—诊疗规范下的合理用药系列

病例信息

【患者信息】：刘某 性别:男 年龄:63岁

【主诉】：诊断房颤3月

【现病史及既往史】：患者3个月前于外院健康体检时行心电图检查诊断“心房颤动"，平素无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无头晕、头痛、黑蒙、晕厥，无肢体麻木等不适，未诊治，为求进一步诊疗来我院门诊就诊，门诊以“心律失常、心房颤动”收入院。既往史:有高血压病史多年，最高血压150-160/100mmHg，不规律口服“苯磺酸氨氯地平片 5mgqd”，平时血压控制在140/90mmHg左右;2014年发生脑梗死，遗留左侧肢体肌力稍减低，长期口服“阿司匹林100mg qd、阿托伐他汀20mg qn”;2021-9-25于“外院”健康体检发现“脂肪肝、支气管炎、高脂血症、高胆固醇血症”，否认既往糖尿病、冠心病等病史。2001年因外伤导致左侧血胸行外科手术;有吸烟饮酒史。

【检查】：

血生化:总蛋白 56.3 g/L,白蛋白 32.6 g/L,葡萄糖 6.46 mmol/L1,总胆固醇 4.44 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇 0.80 mmol/L↓,低密度脂蛋白胆固醇 3.20 mmol/L同型半胱氨酸 22.3umol/L . NT-ProBNP 1929pg/ml .

糖耐量实验:空腹葡萄糖 6.59 mmol/L,餐后2小时血糖 11.69 mmol/L。胰岛素释放试验:空腹胰岛素 14.50 uIU/mL，餐后2小时胰岛素 139.43 uIU/mL ，C肽释放试验:空腹C肽 8.08 ng/ml 餐后2小时C肽 34.75 ng/ml.

糖化血红蛋白 6.6%。

血常规、白细胞介素6、降钙素原、凝血功能、甲免三项、尿白蛋白尿肌酐、大小便常规+隐血未见明显异常。

腹部彩超:1.轻度脂肪肝2.右肾实性病灶。

胸部CT:右上叶及左舌叶少许囊变，左肺尖、左上叶、右下叶背段胸膜下、左舌叶、右中叶及左下叶散在纤维、硬结灶;双侧胸膜少许肥厚;心脏稍大，请结合临床，冠状动脉钙化;肝内小性病变。

头颅磁共振平扫+DWI+MRA:

1.双侧大脑后动脉远端血管分支稀疏;

2.右侧侧脑室旁、右侧基底节区软化灶形成伴胶质增生;

3.右侧半卵圆中心、双侧放射冠区少许腔隙性脑梗塞;

4.脑萎缩。

24小时动态心电图:快速型心房颤动，部分伴不同程度差传，心搏总数136559次，平均心率103次/分，最快心率183次/分，最慢心率63次/分，偶发室早90个，部分呈间位性，心率增快时ST段V5-V6下移≤0.1mv，T波全程无动态改变。

24小时动态血压:24小时平均血压116/73mmHg，最高146/94mmHg，白天平均118/75mmHg夜间平均110/66mmHg.

心脏彩超:

1.左房扩大(左房48mm)2.升主动脉增宽3.二尖瓣轻-中度反流4.三尖瓣轻度反流5.心律不齐。

颈部血管彩超:

1.双侧颈动脉粥样硬化并多发斑块形成(软斑、硬斑、混合斑)2.右侧颈总动脉中段狭窄(面积狭窄率85%)；3.左侧颈总动脉中段、颈外动脉起始狭窄(面积狭窄率53%、64%)4.右侧椎动脉内径较对侧偏细、血流阻力指数增高；

【临床诊断】：

1.心律失常心房颤动(CHA2DS2-VASC5分 HAS-BLED 3分)

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.高血压病2级(很高危)

4.左房扩大

5.慢性左心功能不全 心功能Ⅱ级

6.颈总动脉狭窄 颈外动脉狭窄

7.陈旧性脑梗死 腔隙性脑梗死

8.高脂血症

9.糖耐量受损

10.高同型半胱氨酸血症

11.脂肪肝

12.慢性支气管炎

【治疗经过及结果】：

明确诊断后出院，带药如下：

甲磺酸艾多沙班片60mg/片1片 qd

阿托伐他汀钙片20mg/片1片qn

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/片1片

qd沙库巴曲缬沙坦片100mg/片0.5片q12h

总结与讨论

中国房颤患者人数逾1000万，>2分的男性或>3分的女性房颤患者应接受口服抗凝治疗(I，A);1分的男性和为2分的女性房颤患者应在权衡出血和获益的基础上考虑口服抗凝治疗(Ⅱa，B)

2021中国指南:应口服抗凝的房颤患者优先选择NOAC，(除外合并机械瓣置换术或中、重度二尖瓣狭窄患者)(I，A)

NOACS在亚洲人群中的疗效与安全性获益更多，使其成为亚洲房颤患者的抗凝优选；