病例信息
【患者信息】:男, 67 岁
【主诉】: 主因口干、多饮、多尿1周于2025-03-29 10:23入院。
【现病史及既往史】: 1.患者老年 男,患者缘于入院前1周无诱因出现口干、多饮、多尿,无体重减轻,无发热,无恶心、呕吐,无心悸、多汗,无腹痛、腹泻,无尿痛,今日就诊于大城县医院,查肝功能正常,空腹静脉血糖30.82mmol/L,血脂:胆固醇5.87mmol/L,肾功能:尿素氮18.41mmol/L,肌酐120.29umol/L,尿酸587.23umol/L,心肌酶正常,血钙2.72mmol/L,血磷1.65mmol/L,钾钠氯:血钾5.13mmol/L,血钠128.6mmol/L,血氯91.5mmol/L,血常规:白细胞22.31×10^12/L,中性粒细胞20×10^9/L,血小板386×10^9/L,D-二聚体正常,尿常规:尿糖2+,腹部超声示脂肪肝,为进一步治疗,门诊以“2型糖尿病”收入院。
2.既往无高血压、冠心病史;自诉无食物、药物过敏史;
【检查】: 3.查体:T36℃,P112次/分,R18次/分,BP110/70mmHg。神清,呼吸平稳,皮肤弹性正常,咽部无充血,双肺呼吸音粗,右肺可未闻及少量干湿性啰音,心率112次/分,心律齐,无杂音。腹部平软,全腹部无压痛,肝脾未触及,无反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿,足背动脉搏动正常。
4.辅助检查:心电图示窦性心动过速,随机血糖HImmol/l,血酮体1.7mmol/L,今日就诊于大城县医院,查肝功能正常,空腹静脉血糖30.82mmol/L,血脂:胆固醇5.87mmol/L,肾功能:尿素氮18.41mmol/L,肌酐120.29umol/L,尿酸587.23umol/L,心肌酶正常,血钙2.72mmol/L,血磷1.65mmol/L,钾钠氯:血钾5.13mmol/L,血钠128.6mmol/L,血氯91.5mmol/L,血常规:白细胞22.31×10^12/L,中性粒细胞20×10^9/L,血小板386×10^9/L,D-二聚体正常,尿常规:尿糖2+,腹部超声示脂肪肝。
【临床诊断】: 1.2型糖尿病伴血糖控制不佳
2.2型糖尿病性酮症。
【治疗经过及结果】: 查胸部CT了解患者肺部情况,监测三餐前+三餐后2小时+0点+3点血糖指导应用胰岛素控制血糖。
3.治疗上予以胰岛素泵控制血糖(基础率14单位联合二甲双胍、阿卡波糖)、护胃及对症支持治疗。
总结与讨论
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