急性ST段抬高型心肌梗塞溶栓治疗策略

筛查‍‍‍‍‍‍

溶栓适应症：

1、起病时间< 12 h，年龄< 75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。

2、患者年龄≥ 75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。

3、发病时间已达12 ~ 24 h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。

溶栓绝对禁忌证：1、既往任何时间脑出血病史。 2、已知的脑血管结构异常(如动静脉畸形)。3、已知的颅内恶性肿瘤(原发或转移)。4、3个月内缺 性卒中或短暂性脑缺血发作病史(不包括4.5 h内急性缺血性卒中)。5、可疑或确诊主动脉夹层。6、目前活动性出血(不包括月经来潮)。7、3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

溶栓之前必抗板

溶栓应在充分双联抗板、有效的抗凝（负荷量DAPT＋肝素化）的基础上进行。

如无禁忌，可给予β受体阻滞剂。

抗板阿司匹林：如无禁忌，所有STEMI患者均应该立即口服阿司匹林300 mg(负荷量)，继以75 ~ 100 mg，每日1次。

氯吡格雷：STEMI患者应该尽早给予 P2Y12 受体抑制剂300 ~ 600 mg（负荷量），继以75 mg，每日1次。如年龄≥ 75 岁，则使用氯吡格雷 75 mg，继以75 mg，每日1次。替格瑞洛：缺血高危和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI静脉溶栓患者，如年龄< 75 岁，可给予替格瑞洛180 mg负荷量，继以90 mg，每日2次。

抗凝一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4000U(50~70U/kg)，继以12U/(kg·h)静脉滴注（最大剂量1000U/h）。

溶栓过程中及溶栓后3、6、12、24小时监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT为50~70 s)，维持48h左右。

需注意的是，首选普通肝素而不是低分子肝素。目前，低分子肝素类药物仅有依诺肝素能够用于静脉溶栓前的抗凝治疗，可考虑作为除肝素以外的次选抗凝方案，用法为:30 mg负荷剂量静脉注射，15 min后每12 h皮下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 d。前两次皮下注射每次剂量不应超过100 mg。 年龄≥75岁的STEMI患者，不予依诺肝素静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg，前两次皮下注射每次最大剂量为75 mg，其后仅需每12h皮下注射；估算肾小球滤过率(eGFR) < 30 ml/(min•1.73m2)的STEMI患者拟使用依诺肝素时，无需考虑年龄，均每天给药1次。也可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓治疗，首先静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg， 如果估测的肌酐清除率< 20 ml/min，则不使用磺达肝癸钠。

溶栓年龄>75岁以上者应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，建议溶栓前给予首剂氯吡格雷75mg，维持剂量75mg、每日1次。

目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂(如尿激酶、链激酶)和特异性纤溶酶原激活剂两大类，建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂(阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、尿激酶原等)关于药物静脉溶栓治疗，阿替普酶90min加速给药法、替奈普酶、瑞替普酶，这三者之间的溶栓治疗效果无差异，但均好于链激酶以及阿替普酶非90min加速给药法。

阿替普酶‍全量给药法 :在静脉肝素治疗的基础上，静脉注射阿替普酶15 mg，随后以0.75 mg/kg在30 min内持续 静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之以0.5 mg/kg 于60 min持续静脉滴注( 最大剂量不超过35 mg)， 总剂量不超过100 mg。后继续维持肝素静脉滴注48 h 左右(肝素用法用量见上文)。半量给药法:在静脉肝素治疗的基础上，50 mg 阿替普酶溶于50 ml专用溶剂，首先静脉注射8 mg，之后将42 mg于90 min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右(肝素用法用量见上文)。

疗效评估

临床评估溶栓成功的指标包括60-90min内:1、抬高的ST段回落≥50%；2、胸痛症状缓解或消失；3、出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室速甚至室颤、房室传导阻滞、 束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压，其中最有诊断价值的是加速性室性自主心律；4、心肌坏死标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12h内，CK-MB值提前至14h内。 典型的溶栓治疗成功标准是抬高的ST段回落≥50%的基础上，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。 

冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。判断标准:IRA心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0~1级)。溶栓后PCI策略药物-介入策略：患者溶栓成功后2~24h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。补救PCI：指临床判断溶栓失败后立即启动PCI。易化PCI：指在不具备PCI条件时，使用足量或半量溶栓药物后立即转运至PCI医院行PPCI(通常在2h内)。