射频消融联合神经阻滞治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

摘要

骨质疏松性椎体压缩性骨折 (OVCF) 临床上较为常见，当保守治疗难以缓解病人症状时，可以选择手术治疗。经皮椎体成形术 (PVP) 和经皮后凸成形术 (PKP) 作为临床上两种经典术式，疗效确切，广泛应用于 OVCF 的治疗，但是这两种手术一直存在骨水泥渗漏的问题。

近年来随着射频镇痛技术的发展， 脊神经后支射频消融联合神经阻滞 (RFNB) 应用于 OVCF 的治疗也取得了较好的疗效。

随着人口老龄化趋势的不断加剧，全球骨质疏松症 (OP) 发病率估计为 18.3%，其中绝经后女性占比最高。我国 OP 流行病学调查数据显示，50岁以上人群中 OP 发生率为 19.2%， 其中女性为 32.1%，男性为 6.9%;65 岁以上人群 中 OP 发生率为 32.0%，其中女性为 51.6%，男性 为 10.7%。

而椎体压缩性骨折 (VCF) 是 OP 最常见的并发症，2013 年至 2018 年上海市 60 岁以上的社区居民中骨质疏松性椎体压缩性骨折 (OVCF) 的流行病调查显示，OVCF 的标准化患病率为 4.4%，男性标准化患病率为 2.8%， 女性标准化患病率为 5.9%。

随着年龄的增长，骨量减少、骨微结构被破坏，继而造成骨小梁结构的破坏，椎体发生骨折的风险逐渐增加。大多数病人在提轻物体、咳嗽、打喷嚏或在床上翻身而诱发椎体压缩性骨折。

研究显示，约 30% 的严重 OP 病人的压缩性骨折发生在卧床期间，60%~75% 的骨折发生在 T12~L2 节段。VCF 的主要症状是突发的腰背痛，体位改变时可加重，并可放射至相应脊神经支配区，且大多数病人伴有胸椎后凸畸形(骨折发生在胸椎)。随着病情的变化，可导致呼吸障碍、 食欲减退、椎管狭窄等并发症，由于 VCF 病人大多数长期卧床，可能会导致压疮、肠道问题以及深静脉血栓形成 。

MRI 是诊断 OVCF 首选辅助检查，MRI 不仅可以分辨陈旧性骨折以及新发骨折(见图1)，还可以与椎体转移瘤性骨折、脊柱结核等鉴别，同时结合病人症状及体征从而进行病变椎体定位诊断。但也有部分严重 OVCF 病人由于难以平卧而不能耐受长时间的MRI检查。除此之外，DR 和 CT 也有助于 OVCF 的诊断，但是敏感度及特异度相对 MRI 较差。 目前 OVCF 的治疗目标主要是缓解疼痛、恢复椎体功能及预防再发骨折 。

OVCF 病人经药物、 胸腰椎支具、严格卧床等保守治疗效果不佳时，可考虑进行手术治疗，其中包括微创介入治疗及开放手术治疗。因开放手术创伤大，老年人难以耐受， 如伴有明显神经及脊髓受压的症状才考虑行开放手术治疗。微创介入治疗相对开放手术治疗具有创伤小、恢复快、手术时间较短、病人耐受性较好等特点，已成为目前治疗 OVCF 的首选方案。

经皮椎体成形术 (PVP) 和经皮后凸成形术 (PKP) 作为国内外临床治疗 OVCF 的经典术式，其均能快速缓解病人腰背痛。然而,PVP/PKP 治疗 OVCF 存在骨水泥渗漏的问题，骨水泥作为“异物”，部分病人还可能出现过敏反应。目前针对 PVP/PKP 手术的改进方法，主要是为了提高穿刺效率以及降低骨水泥渗漏率，但这并不能解决所有 OVCF 病人的问题。

脊神经后支射频消融联合神经阻滞 (RFNB)也能解决部分 OVCF 病人腰背痛的问题，且不存在骨水泥渗漏及骨水泥过敏。

射频消融联合神经阻滞

OVCF 病人主要症状是腰背痛，当椎体压缩时， 影响到脊柱的关节突关节、肌肉、韧带等，这些都可能是导致病人腰背痛的原因。而关节突关节、肌肉、韧带均受该节段及上下相邻节段脊神经后支的支配，当脊神经后支受上述因素影响时，疼痛刺激经脊神经后支传导至脊髓 ，继而上传至大脑皮质痛觉中枢，从而引起痛觉。

射频消融的镇痛机制是利用两种纤维(A类和C类)对温度的耐受性差异，选择性的毁损痛觉纤维的传入功能(C类)，阻断疼痛电信号转导通路，使之无法传入大脑，不能产生痛觉和体验，从而达到治疗疼痛的目的，而安全保留触觉纤维传入功能 (Aβ) 和运动神经纤维传导功能 (Aα)，对脊神经后支行射频消融治疗后使其蛋白质凝固变性，起到镇痛作用而无相应神经支配区触觉及运动损伤。

神经阻滞中的药物包括利多卡因、 地塞米松、B 族维生素等注射液，同时达到消炎、 镇痛、营养神经的作用，局部麻醉药可抑制神经细胞膜内外的钠离子和钾离子交换，从而阻断疼痛信号传导通路，以减轻或解除病人的疼痛，糖皮质激素可以抑制局部无菌性炎症，以减少疼痛刺激，除此之外，对于射频消融使神经产生的无菌性炎症， 激素亦可以抑制。

一项回顾性研究发现，经脊神经后支内侧分支进行神经阻滞治疗对于慢性压缩性骨折疼痛病人具有较好的疗效，可以明显改善疼痛及脊柱功能。国内学者认为对病变椎体及其上下节椎体的脊神经双侧后支行射频消融联合神经阻滞就能达到治疗的效果。

脊神经后支射频消融联合神经阻滞治疗 OVCF 的适应证主要包括:临床诊断为 OVCF 且伴有腰背部剧烈疼痛、新发椎体骨折、无脊髓压迫或下肢根性症状者、多发胸腰椎骨折。禁忌证主要包括:感染、凝血功能障碍、全身状况差、 脊髓压迫或下肢根性症状者。

脊神经后支射频消融联合神经阻滞早期依赖神经阻滞及射频消融的双重镇痛机制，而后期是依赖射频消融的镇痛机制，以此抑制疼痛刺激的信号传导，从而缓解 OVCF 病人的疼痛。射频消融联合神经阻滞相对 PVP、PKP 及经皮椎弓根螺钉内固定术操作简单、创伤小、手术风险小、费用低，近年来在临床上的应用越来越多。

PVP/PKP 可能不适用于多节段的 OVCF 病人，每增加一个节段意味着手术时间明显延长及手术费用的明显增加，但脊神经射频消融联合神经阻滞可以多节段双侧同时进行， 手术时间相对 PVP/PKP 明显缩短。其可能并发症包括神经损伤、血管损伤、感染、局部麻醉药中毒等， 但这些并发症发生率较低。

研究表明，射频消融联合神经阻滞及 PKP 治疗 OVCF 均有较好的疗效， 对于疼痛缓解及生活质量均有改善，虽然 PKP 在早期能够改善病人椎体功能，但是在 3 个月以后两者 疗效无明显差异。

射频消融联合神经阻滞同 PVP、PKP 及经皮椎弓根螺钉内固定术均能快速缓解病人疼痛，但是其没有增强椎体强度及稳定性的功能，不能避免伤椎进一步形变而加重疼痛及功能障碍，经射频消融联合神经阻滞治疗的 OVCF 病人，仍需强调的是卧床制动以及胸腰椎支具辅助下床活动，使病人度过急性期，从而缓解病人症状。

对于临床医师而言，其操作相对简单，但是其强调术后使用支具及卧床的重要性，对于病人而言，该手术创伤小、费用低、 并发症少，特别是对于多节段的 OVCF 病人，射频消融联合神经阻滞是最佳的手术方式。但目前射频消融联合神经阻滞治疗 OVCF 的研究尚不丰富，需要更多的研究对其疗效进行更精确的评估。

总结与展望

OVCF 作为常见病，在中老年群体中发病率居高不下，严重影响病人的正常生活与工作。脊神经后支射频消融联合神经阻滞通过阻断疼痛信号的传导从而达到缓解疼痛的目的，其相对 PVP、PKP 及经皮椎弓根螺钉内固定术创伤更小、并发症少、费用低，但其强调卧床制动及胸腰椎支具的重要性。

然而，无论是哪种微创手术，保守治疗是治疗 OVCF 的基础， 包括急性期严格卧床、抗骨质疏松药物、胸腰椎支具等。临床医师可根据病人的症状、体征、影像学 诊断，确定个体化的治疗方案。

未来，随着医疗技术的不断进步，这些微创治疗方法的适应证及禁忌证将得到更精准的定义，同时新的填充材料和生物技术的出现，将进一步提高手术的安全性和有效性， 为 OVCF 病人带来更好的治疗效果。

参考文献：张雪轩, 鄢毅, 邹欢, 等. 骨质疏松性椎体压缩性骨折微创介入治疗研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志, 2025, 31(3):208-213,221.