心衰的器械治疗：人工心脏—左心室辅助装置LVAD（24年心衰指南）

文章来源：公众号"心血管时间"

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终末期心衰患者在优化药物治疗后，往往仍面临反复住院和预后不良的困境。除了心脏移植外，左心室辅助装置(LVAD)作为一种重要的机械循环支持手段，已成为这类患者治疗策略中的关键选择。我们根据24年心衰指南和2023 ISHLT指南梳理LVAD的相关知识点，帮助大家更好地识别和管理LVAD候选患者。

心室辅助装置的发展与分类

心室辅助装置的发展经历了三代技术革新。第一代为搏动流装置，模拟心脏的搏动功能；第二代为轴流式连续流装置；第三代为离心泵，按悬浮技术可分为液力悬浮、磁液悬浮和全磁悬浮三种类型。相比前两代产品，第三代离心泵LVAD减少了机械接触和摩擦，降低了血栓和溶血风险。

按照应用目的可将LVAD分为：

• 桥接心脏移植(BTT)：作为等待心脏移植前的过渡治疗
• 桥接康复(BTR)：为可能恢复心功能的患者(如心肌炎、围产期心肌病)提供临时支持
• 桥接决策(BTD)：为病情不稳定且需要紧急干预的患者提供支持，以便进一步评估是否适合长期VAD或心脏移植
• 目的治疗(DT)：对于不适合心脏移植的终末期心衰患者的永久性治疗

值得注意的是，根据INTERMACS年报数据，DT治疗目前已占LVAD植入总量的82%，反映了LVAD作为终末期心衰永久性治疗的趋势日益明显。全球范围内，目前仅有雅培和永仁心医疗的产品获批DT长期辅助适应症。

中国LVAD现状与进展

目前中国LVAD临床开展情况与国外有一定差距，但近年来发展迅速。从2017至今中国共完成近1500例手术，目前已有近200家医院开展此项技术。

国内目前已有五家LVAD产品获批上市，其中永仁心医疗和雅培医疗的产品已获批用于长期目的治疗(DT)。

LVAD的技术特点与创新

近年来LVAD技术创新主要体现在几个方面：

悬浮技术的进步：

• 液力悬浮：利用纯水流动形成的液体动力学效应支撑转子，如"永仁心"
• 磁悬浮：依靠磁场支撑转子，无机械接触，如HeartMate 3
• 磁液悬浮：结合磁力和血液双重悬浮，如国产"火箭心"

搏动性血流模式：新一代LVAD如永仁心EVA-Pulsar已实现搏动性血流模式，更接近生理状态，HeartMate 3 通过定期降低转速的Artificial Pulse功能实现部分搏动

💡 笔者提示：

在评估终末期心衰患者时。我们需要认识到，当药物和常规器械治疗(如CRT/ICD)优化后仍有重症状、生活质量明显下降时，应及早考虑VAD治疗，而不是等到多脏器功能衰竭时。过早或过晚的VAD植入都会影响预后，寻找"治疗窗"非常关键。

LVAD的适应证与禁忌证

INTERMACS分级详情

INTERMACS分级是评估终末期心衰患者病情严重程度的重要工具，对LVAD植入时机选择有重要指导意义：

• INTERMACS 1级：心源性休克，"崩溃并冲击"，需要升压药/强心药和/或机械循环支持
• INTERMACS 2级："滑坡中"，虽有静脉用药支持但仍有恶化趋势
• INTERMACS 3级："稳定但依赖药物"，依赖静脉用药维持稳定
• INTERMACS 4级："家中症状频发"，休息时症状可控但轻度活动即出现症状
• INTERMACS 5级："在家活动受限"，安静休息无症状，轻度活动耐受，但中度活动受限
• INTERMACS 6级："活动轻度受限"，普通活动无症状，较剧烈活动受限
• INTERMACS 7级："NYHA III级"，稳定，可进行普通活动

INTERMACS注册研究分析显示，INTERMACS 2-4级患者是LVAD植入的最佳人选。该研究对近15,000例LVAD患者的分析表明，术前INTERMACS分级与术后生存率密切相关，1级患者1年生存率仅约74%，而3-4级患者可达85%以上。

适应证

根据2024年中国心力衰竭诊断和治疗指南，LVAD主要用于药物和器械治疗无效的终末期心衰患者在心脏移植前的过渡治疗或作为部分严重心衰患者的替代治疗。具体适应证如下：

优化内科治疗后仍有严重症状>2个月，且至少包括以下1项：

1. LVEF<25%且峰值耗氧量<12 ml·kg⁻¹·min⁻¹
2. 近12个月内无明显诱因下因心衰住院≥3次
3. 依赖静脉正性肌力药物治疗或短期机械循环辅助
4. 因灌注下降而非左心室充盈压不足(肺毛细血管楔压≥20 mmHg，且收缩压≤80~90 mmHg或心脏指数≤2 L·min⁻¹·m⁻²)导致的进行性肾功能和(或)肝功能恶化、心脏恶液质或Ⅱ型肺高血压
5. 无严重的右心衰竭和重度三尖瓣反流

禁忌证

绝对禁忌证：

• 不可逆的肝功能或肾功能衰竭
• 严重肺疾病(FEV₁<1 L/min)
• 活动性感染或严重的系统性疾病
• 严重的神经系统疾病如脑出血、痴呆
• 心理或社会因素导致无法配合管理LVAD的患者

相对禁忌证：

• 严重的右心功能不全
• 高龄(>80岁)
• 严重的血液系统疾病
• 体质指数>35 kg/m²或<18 kg/m²

💡 笔者提示：

右心功能评估是LVAD术前筛选的关键环节，但临床上常被忽视。我们曾遇到多例LVAD术后早期并发严重右心衰竭的病例，多与术前未能准确识别右心功能受损有关。建议术前进行综合评估，包括超声心动图、右心导管检查，评估右心室收缩功能、TR程度、肺血管阻力等指标。右心功能预测评分系统如CRITT评分或Michigan评分有助于风险评估。

LVAD术后右心衰竭及预防策略

右心衰竭是LVAD术后最常见的并发症之一，发生率约为20-30%，严重影响患者预后。LVAD术后右心衰竭的主要原因包括：

1. LVAD过度抽吸：连续流LVAD持续抽吸可增加静脉回流，加重右心负荷
2. 入血管位置与技术问题：入血管过长或位置不当可导致右室内径减小，影响右心功能
3. 左心室减负后引起的室间隔移位：影响右心收缩效率
4. 手术前已存在的右心功能障碍：LVAD不能直接改善右心功能

EUROMACS注册研究分析了2,000多例LVAD患者的数据，发现术后右心衰竭是最强的死亡预测因子之一，发生早期右心衰竭的患者1年死亡率高达35~40%，是无右心衰竭患者的2倍多。

右心衰的预防与管理

搏动性血流LVAD在减少右心衰竭方面具有优势。临床经验显示，具有搏动性血流的LVAD，右心衰发生率明显低于无搏动连续流LVAD。如搏动血流的永仁心EVA-Pulsar两年右心衰发生率仅为15%（J-macs），显著低于Momentum实验里HM3组（34.2%）。

预防右心衰竭的策略包括：

1. 技术改进：

• 使用的入血管，减少插入心脏的金属端长度
• 优化入血管位置，减少对室壁的抽吸影响
• 选择具有搏动性血流模式的LVAD

图：太长的入血管可能抽吸室间隔，家中右心衰

1. 围术期管理：

• 术前筛查右心功能不全风险，使用预测评分系统
• 积极使用右心功能保护药物(肺血管扩张剂、强心药)
• 术中和术后维持适当前负荷
• 调整LVAD速度，避免过度抽吸

LVAD促进心肌恢复

越来越多的证据表明，LVAD不仅仅是一种过渡或替代治疗，对部分患者还可实现"桥接恢复"，即在减轻心脏负担的同时促进心肌恢复，甚至最终允许部分患者撤除装置。

LVAD促进心肌恢复的观念最初来自于HARPS试验(Heart Pump and Recovery Study)，该研究发现约15%的扩张型心肌病患者在LVAD支持下可达到足够的心肌恢复而撤除装置。后续的RESTAGE-HF研究进一步支持了这一发现，对特定筛选人群（非缺血性心肌病<4年病史），采用特定的药物治疗方案结合LVAD支持，可使约40%的患者达到撤机标准，这一比例远高于早期研究。

心肌恢复的机制

LVAD通过以下机制促进心肌恢复：

1. 减轻心脏负荷：降低前后负荷，减少心肌壁应力
2. 改善心肌灌注：提高冠状动脉灌注压
3. 逆转心肌重构：减小心室内径，改善心肌细胞功能
4. 减少神经内分泌激活：降低肾素-血管紧张素系统和交感神经系统活性

促进心肌恢复的LVAD特点

研究表明，以下LVAD特性更有利于心肌恢复：

1. 搏动性血流模式：更符合生理状态，有助于冠脉灌注和瓣膜功能维持
2. 较强的辅助能力：高流量LVAD可更有效减轻心脏负担
3. 可调节流量：能根据患者恢复情况动态调整支持力度

典型的易于恢复的病例包括:

• 围产期心肌病
• 急性心肌炎
• 特发性扩张型心肌病(尤其是病程较短者)
• 由可逆因素(如瓣膜病、酒精性心肌病)导致的心衰

德国柏林Deutsches Herzzentrum医学中心的研究显示，采用搏动性血流模式的LVAD可使约15-20%的患者达到足够的心功能恢复而撤除装置，这一比例明显高于传统连续流LVAD的5-10%。

💡 笔者提示：

在选择LVAD产品时，对于有心肌恢复潜力的患者(如年轻的扩张型心肌病、心肌炎或围产期心肌病患者)，可考虑具有搏动性血流模式和较强辅助能力的设备。同时，术后应制定针对心肌恢复的综合治疗方案，包括药物治疗和定期功能评估。经验表明，术后3-6个月是评估心肌恢复潜力的关键时期。

LVAD的围术期管理

术前评估与准备

术前评估是决定LVAD手术成功的关键，内容包括:

1. 详细的临床评估：病史、症状、体征、NYHA心功能分级
2. 心脏结构和功能评估：超声心动图(包括右心功能)、心导管检查
3. 器官功能评估：肝肾功能、呼吸功能、凝血功能、营养状态
4. 感染筛查：全面的感染筛查，治疗已有的感染灶
5. 心理社会评估：评估患者对治疗的理解和依从性，家庭支持系统

术前准备:

• 优化心衰治疗，包括利尿、强心、血管扩张药物治疗
• 必要时使用短期机械辅助装置改善血流动力学状态
• 纠正贫血、低蛋白血症等
• 抗生素预防性使用

LVAD术后长期管理

抗凝与抗血小板治疗

LVAD患者必须接受终身抗凝治疗，标准方案为:

• 华法林维持INR 2.0-3.0(取决于具体LVAD类型)
• 阿司匹林81-325 mg/天
• 定期监测INR、血小板计数

对于特殊情况如出血或手术干预时的抗凝管理，应咨询心脏团队制定个性化方案。

生命体征基准

• 泵流量：心指数＞2.5L/㎡

• 心率：90-100bpm（具体依据患者情况）

• CVP：10-15mmhg（具体依据患者情况）

• 尿量＞0.5ml/kg/hr（具体依据患者情况）

血压管理

LVAD患者的血压管理与常规患者不同:

• 目标平均动脉压一般为65-75 mmHg，VAD患者平均压大于85mmHg为高血压
• 高血压会增加泵的后负荷和缺血性卒中风险
• 低血压则与泵流量减少、右心功能不全相关

常见并发症及管理

1. 出血：消化道出血(约20-40%)、鼻出血、颅内出血

• 管理：暂停抗凝，输血支持，内镜检查和干预

1. 血栓：泵内血栓形成(5-8%)、缺血性卒中(10-20%)

• 管理：增强抗凝，必要时更换泵

1. 感染：驱动线出口处感染(约20-30%)、泵袋感染、菌血症

• 管理：抗生素治疗，局部伤口护理，严重者考虑外科干预

1. 右心衰竭：约20-30%患者在LVAD植入后发生

• 管理：利尿、强心药物、肺血管扩张剂，严重者考虑右心室辅助装置

1. 心律失常：室性心律失常发生率高(约30-40%)

• 管理：抗心律失常药物，纠正电解质紊乱，必要时植入ICD

ENDURANCE和ENDURANCE Supplemental试验比较了LVAD患者不同血压控制策略的效果，结果显示将平均动脉压控制在<85 mmHg的患者组缺血性卒中发生率显著降低（相对风险降低25%），证实了严格血压控制的重要性。

总结

心室辅助装置特别是LVAD已经成为终末期心衰治疗的重要手段，为心脏移植前的过渡治疗或永久性替代治疗提供了新选择。第三代离心泵LVAD的应用有望减少右心衰竭等并发症，并促进心肌恢复，为可逆性心衰患者带来新的治疗希望。

作者：张臻