缺血性脑卒中诊疗遇到超出指南外的状况？这里提供解题思路

在之前的文章中我们提到了缺血性脑卒中机械取栓治疗的标准，这一标准有着明确的入组要求——时间窗及责任血管，时间窗为6-24小时，责任血管即颈内动脉(ICA)及大脑中动脉M1段，其闭塞称为颅内大血管闭塞(Large Vessel Occlusion，LVO)。但是临床工作中总会遇到超出指南外的状况，这些状况的脑CT灌注结果并不能完全沿用LVO的灌注标准进行解读。本文将探讨常见的几种状况，旨在分析这些状况出现的原因、提供最新相关研究结论以及可行的其他解题思路。

LVO是急性缺血性脑卒中(AIS)最常见的病因，在国内外指南中有着非常详细的诊治流程。然而中等血管闭塞(Medium Vessel Occlusion，MeVO)造成的AIS也占比达25%-40%，同样也具有较高的致残和致死率，随着取栓技术及设备的不断提升，近年来针对这一类血管闭塞的研究越来越多。

“MeVO的定义应综合考虑解剖节段、血管直径和临床症状：①具体血管包括MCA(大脑中动脉) M2~M4段、ACA(大脑前动脉) A1~A4段、PCA(大脑后动脉) P1~P4段、AICA(小脑前下动脉)、PICA(小脑后下动脉)和SCA(小脑上动脉)，且血管直径为0.75~2mm；②临床症状：NIHSS评分＞5分或NIHSS评分3~5分伴有严重失语、偏盲或偏瘫/单侧肢体功能丧失等致残性临床症状。”

——《急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024》

相对应的，颅内小血管的定义为直径为小于0.75mm的动脉，这类血管多为穿支动脉及脑表面的软脑膜动脉。

1，MeVO

由于颅内中等血管的直径较小并且分支解剖结构多样，仅凭常规单期头颈CTA图像很容易漏诊MeVO，而脑CT灌注检查可以提高其检出率，尤其是Tmax具有非常好的敏感性和特异性，大大弥补了常规单期CTA的短板。然而，某些MeVO病例，会出现Mismatch图对缺血核心和/或低灌注区明显低估的情况，Tmax图上明显异常的区域在Mismatch图上检出很少，甚至没有(图1)。

图1 患者，男性，63岁，急性起病，右侧肢体无力、感觉丧失伴谵妄，Mismatch图上未见梗死核心及低灌注区显示，左侧PCA供血区Tmax轻度升高， CTA显示左侧大脑后动脉P1-P2段闭塞。复查CT图像证实为左侧PCA供血区的急性脑梗死。

这一情况的发生，根本的原因在于Mismatch图的“阈值标准“。无论商用软件采取何种阈值，这一阈值标准是由LVO的灌注数据推倒并确定的，而大血管和中等血管的脑循环生理/病理生理状态本身就存在差异，更何况中等血管的走行更远、覆盖范围更广、分支形态多样，不同中等血管间的循环状态甚至都不一样。若继续沿用这一标准，就会出现某些MeVO上Mismatch图符合临床，和复查结果一致，而某些却严重不一致，尤其是远端靠近皮层的中等血管。可能的原因分别是：该血管供应灰质皮层，而灰质更易受到缺血影响引起梗死，因此灰质皮层往往还没到设定的CBF的阈值就已经梗死，因此多造成梗死核心低估。同时这些大脑凸面的血管很容易受侧支循环的影响，侧支路径较短，同样达不到预设的Tmax阈值，引起低灌注区的低估。

迄今为止，由于缺乏大量循证影像学数据支持，MeVO暂时没有明确的取栓标准。现有的大型前瞻性及回顾性的研究间的标准都不太一样，但统一的特点是弱化了Mismatch图的作用。基于这一情况，《急性缺血性卒中中等血管闭塞管理中国专家共识2024》提出了MeVO治疗策略推荐流程(图2)，可以给大家提供一个可靠的方案。需要注意的是对于明确的MeVO，如果低灌注区在Mismatch图上无法显示，参考Tmax图。

图2 MeVO治疗策略推荐流程，CT/MRI灌注仅需要进行低灌注区评估。

2，小血管闭塞

小血管闭塞大多引起腔隙性梗死灶，部分患者会有临床症状，这一类病例是没有取栓的指征的。实际上，大多数医生对此的困惑更多是在于脑CT灌注和MRI复查之间的不一致——“为什么Mismatch图甚至参数图都无法显示病灶？”在这里，很遗憾地告诉大家，大部分腔隙性梗死灶很难在Mismatch图上显示，这几乎是所有商用灌注软件都难以解决的问题。主要原因有二，一是脑CT灌注扫描是一种长时间重复多次采集图像的检查，为了控制总辐射剂量在合理范围内，指南要求采用低kV、低mA的扫描方案，因此单幅脑CT灌注的图像质量远低于常规CT检查；二是灌注参数图及Mismatch图计算的过程中会有平滑处理及小的“噪点”剔除的过程，再一次降低了小病灶的检出率，腔梗灶在Mismatch图上显示是一件非常困难的事。尽管Mismatch图无法显示腔隙性梗死灶，对于较大的腔隙性梗死灶，可以参考时间相关参数图，例如Tmax、TTP、MTT等，其敏感性更高，更易检出病灶(图3)。但小的腔梗灶仍然可能在所有的灌注图上都很难以观察到(图4)。

图3 患者，女性，49岁，左侧面肌无力、构音障碍，DWI(A)上可见右侧半卵圆中心局灶性梗死灶，该部位TTP(B)及 MTT(C)延长，CBF(E)可见轻度降低，而CBV(D)及NCCT(F)未见明显异常。

图4 患者，女性，36岁，突发右侧肢体无力1天。灌注参数图及Mismatch图均未见明显异常，复查DWI可见左侧基底节区及放射冠局灶性梗死灶。

综上，在此做一个简单的小结，其实简单来说，对于前循环的血管，血管管径越大，即颅内大血管及较大的MeVO，Mismatch图的作用就越显著，和复查结果的一致性也越高；而随着管径逐步减小，Mismatch图的作用逐步降低，此时就需要往回参考灌注参数图(灌注原始图-灌注参数图-Mismatch图)，尤其是Tmax等时间相关参数图，敏感性更高；到了终末小血管，可能灌注参数图也无法显示病灶了，但值得庆幸的一点是病患的症状及对治疗的需求也在逐步降低。下一期我们会继续讨论基底动脉闭塞脑梗死、非急性期脑梗死、双侧病变等情况。