病例只因在人群中多看了一眼

病例信息

【患者信息】：谢某，64岁男性

【主诉】：突发胸闷伴发作性意识障碍2小时

【现病史及既往史】：患者晚餐做饭菜的时候突感胸闷，伴有胸骨后胀痛，但程度比较轻，呈隐痛，随后发作性意识障碍，跌倒在地，持续约1分钟左右自行缓解，伴大汉，恶心，呕吐，无明显呕吐物，无腹痛腹泻，无畏寒发热，在家未予特殊处理，联系120送我院急诊。既往有“支气管扩张”病史，否认高血压、糖尿病病史。

【检查】：入院时急诊心电图：1.左心室高电压，异常Q波（V4、V5），ST-T改变（V1-V3,V3R-V5R ST段上斜型抬高约0.1-0.3mv）急性右室、前间壁心肌梗塞待排，请结合临床及心肌坏死标志物。

（时间有点久，原图没法找到了）

肌钙蛋白0.019ng/ml，

D-二聚体485ng/ml。

【临床诊断】：胸闷、胸痛查因：急性心肌梗死？主动脉夹层？肺栓塞？

【治疗经过及结果】：患者有一过性晕倒，伴有心肌缺血表现和影像异常，急诊完善了冠脉造影，结果显示右冠轻度狭窄，造影后患者症状仍有持续。当时要是心大一点，直接就放ccu监护治疗去了。那会刚好我轮老总，陪护士妹妹一起送病房路上，顺便再问了下患者感受，跟入院之前没什么改善，总觉得哪里有点不对劲，看到患者症状无缓解，果断拉到CT室去扫了胸部增强CT。

CT提示升主动脉瘤并夹层（DeBaKey II型），升主动脉、主动脉弓、肺动脉主干及双侧肺动脉多发壁间血肿或附壁血栓可能性大，不除外合并纵隔积血。

看到检查结果的那一刻，心想幸亏多走了一步，不然接下来可能就摊上事了。随后就是联系心外科，连夜谈话上台开刀，这个夜班也就踏实了。

总结与讨论

胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，对于急性胸痛患者，考虑危险级别最高的分别有：1.急性冠脉综合征，2. 主动脉夹层，3. 肺栓塞，4. 张力性气胸，5. 心包填塞等。其中前三者最为常见，俗称“三只老虎”，不论哪一种都来势汹汹，处理稍有不慎，将酿成惨痛结果，患者随时可能发生严重不良事件。其中，急性冠脉综合征是最常见也是危重的心血管疾病之一，发病急、进展迅速，严重者在数分钟内可因严重心肌缺血发展为心脏骤停或恶性心律失常等并发症而猝死。面对非典型胸痛患者，症状具有极大的迷惑性，常给临床诊断带来一定困难，需要时刻保持较高的警惕性去进一步甄别。