典型先兆不伴头痛（TAWH）是先兆性偏头痛的一种罕见类型，女性偏头痛患者中其发病率为3%，男性为1%。目前国内外关于TAWH成人患者的详细病例报告较为缺乏。近日Journal of Medical Case Reports杂志详细报道了1例典型先兆不伴头痛患者的病例资料及分析讨论过程，具体如下：
基本概念：
根据国际头痛协会（IHS）的定义，偏头痛先兆是出现在偏头痛发作之前或期间的一种可逆的、局灶性神经系统症状。该症状常在5-20分钟内逐渐发展，且持续不超过60分钟。
先兆性偏头痛约占偏头痛事件的15%-20%；而先兆症状中又以视觉症状最为常见（＞90%）。伴或不伴偏头痛的视觉先兆症状包括：畏光、眼前闪光或暗点、视野缺损、模糊及偏盲等，还可能出现其它伴随的神经系统症状。
根据国际头痛分类第三版（ICHD-3 beta版）TAWH的具体诊断标准为：
1. 至少两次发作满足标准2与标准3；
2. 具有下述1种或多种完全可逆性先兆症状：视觉、感觉、言语（或）语言症状；但没有运动、脑干或视网膜症状；
3. 至少具有下述4种特征中的2种：
（a）至少一种先兆症状持续进展超过5分钟，和（或）大于等于两种症状相继出现；
（b）每个先兆症状持续5-60分钟；
（c）至少一个先兆症状为单侧性；
（d）先兆伴随头痛，或在先兆发生60min内继发头痛；
4. 与其它ICDH-3 beta内的疾病诊断标准不相符，且排除短暂性脑缺血发作；
5. 先兆发生期间，或先兆发生后的60分钟内，并未伴随头痛。
病例描述：
患者，男，64岁，在医院放射科工作，曾被误诊为短暂性脑缺血发作（TIA）多年。入院时，患者报告有阵发性视力模糊30余年。30岁时首次出现阵发性视觉异常，且没有明确原因，表现为视野一侧的帘状模糊（见图一）。
随后，患者每年出现1-2次视觉症状，表现为定位于视野某侧或视野上的不同形状，如曲线、参差不齐或不规则样等（见图二）。形状每次发作时均有不同。在医生开始检查前，患者1周内出现3次症状，最后一次发作描述为：“在视野中心的许多明亮、小块图案”类似于局部马赛克，且伴随阵发性位置性眩晕（见图三）。
视觉症状的主要颜色为灰色或浅蓝色。每次发作期间，视觉症状在30分钟内逐渐消失，并且不伴随头痛、恶心、畏光、复视、四肢无力或语言障碍等症状。
图一：患者所绘的30岁时出现的帘状模糊症状，发生在视野一侧。
图二：由患者所绘，每次发作时，于视野某侧或其上出现不同形状；形状每次发作并不一致，但颜色主要为浅蓝色。
图三：由患者所绘，“许多明亮、小块状图案，位于视野中心”，类似于马赛克。
该患者无高血压、糖尿病、心血管疾病、卒中、头痛及家族遗传病史；不酗酒，但有吸烟史（40年，每天吸烟20余支）。患者神经系统检查正常，眼部视力及视野检查均正常。三维光学相干断层扫描显示：黄斑区厚度、视盘周视网膜神经纤维层（RNFL）厚度正常。
常规检查，包括全血细胞计数、红细胞沉降率、血小板、肌酐、尿素氮、葡萄糖、脂质和转氨酶水平均正常。患者甲状腺激素和抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体水平、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）水平、细胞与体液免疫指标均正常；HIV和梅毒血清学试验结果均为阴性。
胸部X线、脑电图（EEG）、超声心动图和视觉诱发电位检查结果正常。颈动脉多普勒超声显示：患者无颈动脉斑块，且颈总动脉（CCA）内膜中层厚度（IMT）为0.7毫米。脑部核磁共振（MRI）、脑血管造影（CTA）和颈部磁共振血管造影（MRA）检查结果均正常。
入院后患者开始服用氟桂利嗪（5mg/天），后续6个月的随访期内未再出现类似视觉症状。
讨论：
不伴头痛的先兆性偏头痛是一种具有偏头痛先兆、但不跟随头痛的罕见症状。其可发生在任何年龄段的个体中，且患者可能之前没有偏头痛发作症状。其在老年群体中发病率更高；尤其是年轻时出现过先兆性偏头痛的老年女性。
有研究者指出，TAWH患者的年龄具有二相性分布特征（集中于20-39岁及60-69岁）。这些个体可能出现偏头痛先兆，但不伴随头痛。对现有文献的搜索显示，目前鲜少有持续30年的复发性视觉先兆但不伴头痛发作的病例报告 。
本文报道的患者具有阵发性、阳性、动态视觉症状，没有心脑血管疾病的常见危险因素，神经影像学、EEG（脑电图）及眼部检查结果均正常。患者具有医学教育背景，因此能够详细而又客观的描述视觉先兆发作情况与形式。在排除TIA、癫痫及脑血管疾病后，可诊断为典型先兆不伴头痛发作（TAWH）。
约15%-20%的偏头痛患者具有先兆性症状，而其中又以视觉先兆最为常见，同时可能伴随其它神经系统症状，例如：头晕、麻木、记忆衰退和失语等。在先兆性偏头痛中，最常见的视觉症状为闪光幻觉、闪光暗点、视觉成像畸变等。阴性症状也可能发生，如黑斑、视力模糊、偏盲。
典型视觉先兆常表现为多彩、明亮、闪闪发光、动态的，并可能形成几何形状和锯齿状的边缘。患者描述的病例中，主要发展为阳性症状并伴不同视觉形式与图形形状。患者还出现过视力模糊，但形状与色彩上具有明显变化，这不同于偏盲。
尽管偏头痛的病理生理学说已经从单纯的血管假说演变到神经血管假说，继而发展到如今的中枢神经系统理论；但先兆症状的病理成因仍然未知。偏头痛发作期间存在先兆症状而缺乏头痛的机制目前也尚未弄清；两者可能并不相同。
扩展性皮层抑制（CSD）被认为是引起视觉先兆性偏头痛的生理基础。CSD主要指神经元和神经胶质细胞去极化，随后伴随神经活动的长期抑制。神经影像学研究也支持CSD为病理生理改变的起始点；可能与枕叶皮质区皮层处理兴奋性氨基酸神经递质（谷氨酸）能力降低相关。
CSD之初，神经元去极化继而发生超极化与相对沉默，并从枕叶皮层区连续传播（3 - 5毫米/分钟），伴随着典型视觉先兆性偏头痛的进展，但传播时间不超过60分钟。当CSD超过枕叶皮质区后，也可能出现其它神经系统症状。
鉴别诊断：
值得注意的是只表现为复发性、短暂神经系统症状的偏头痛患者并不常见。先兆性偏头痛是一种良性过程。在诊断先兆性偏头痛之前，一定要先排除其它器质性疾病，尤其是TIA与癫痫。
由于缺乏关于偏头痛的特异性辅助诊断工具，认真询问病史可能是区分TIA、癫痫及先兆性偏头痛差异的重要方法，从而节省诊断时间。尽管文中患者为一名医学工作者，但最初他只是简单将视觉先兆描述为“视力模糊”，从而被误诊为TIA多年。如果这次医生没有在每次发作时详细询问症状，该患者可能再次被误诊为TIA。
TAWH与TIA间的主要鉴别点包括：
1. 病史：TAWH患者在年轻时可以有多次偏头痛发作史；而TIA患者通常伴脑血管疾病的风险因素，例如高血压、糖尿病及阳性家族史；
2. 视觉症状：TAWH的视觉先兆由CSD引发，因此视觉改变为动态性（而非静止性）。典型视觉先兆表现为彩色、明亮、闪闪发光的和（或）几何样图形。尽管可能也存在暗点，但其边缘仍表现为明亮、闪闪发光的形式。TIA患者主要表现为偏盲，且症状相对一致；
3. 持续时长：TAWH主要持续15-30分钟，小于60分钟；但也存在视觉症状阴性的病例报告（视野变暗），且不伴头痛，持续超过6个月。而TIA患者通常只持续5-10分钟；
4. 神经影像学（CTA或MRI）：前者通常显示正常，后者主要存在缺血性脑血管疾病的证据；
5. 脑血管评估：前者通常正常，后者显示有皮质动脉粥样硬化或颅内血管狭窄症状。
伴视觉症状的非惊厥性癫痫和TAWH都是罕见的临床现象。临床医生需要注意这些罕见疾病的鉴别。因为年轻人中出现的典型视觉先兆容易被误诊为癫痫。不同于TIA，两种疾病的视觉颜色均为明亮、闪闪发光形式。然而，癫痫通常具有更加奇异的视觉模式，并且可以通过脑电图检查到癫痫波。
小结：
尽管TAWH为一种不常见的偏头痛现象，但临床医生需要注意。视觉先兆性偏头痛主要显示为阳性、动态性症状，并且是一种良性过程，在排除其它器质性疾病（如TIA及癫痫在内） 后，可以进行诊断。
