2015 AHA/ASA 卒中血管内治疗指南推荐要点

2015-07-13 21:58 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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血管内治疗是急性缺血性卒中急性期治疗的重要手段之一,2013 年美国 AHA 和 ASA 在发布的急性缺血性卒中早期管理指南中对血管内治疗有过推荐。自 2013 年以来,有多项大型血管内治疗研究结果发布,故近期 AHA/ASA 在 2013 年指南基础上对血管内治疗进行了更新,纳入了 8 项最新 RCT 研究结果,明确推荐对于特定的患者采用支架取栓器进行血管内治疗具有临床获益。

指南具体推荐如下:

血管内治疗

1. 符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA 治疗,即使正在考虑血管内治疗(I 类推荐;A 级证据,同 2013 版指南);

2. 满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗(I 类推荐;A 级证据,新推荐):

(a)卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分;

(b)急性缺血性卒中,发病 4.5 小时内根据专业医学协会指南接受了 rtPA 溶栓治疗;

(c)梗死是由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致;

(d)年龄 ≥ 18 岁;

(e)NIHSS 评分 ≥ 6 分;

(f)ASPECTS 评分 ≥ 6 分;

(g)可在 6 小时内起始治疗(腹股沟穿刺)。

3. 正如静脉 rtPA 治疗,缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关;为确保获益,应尽早达到再灌注 TICI 2b/3 级并在发病 6 小时内给予血管内治疗(I 类推荐;B-R 级证据,对 2013 版指南进行了修订);

4. 对于颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的急性缺血性卒中患者,在发病 6 小时之后进行血管内治疗的获益尚不明确(IIb 类推荐;C 级证据,新推荐);

5. 对于特定的前循环梗死且有 rtPA 溶栓禁忌证的患者,发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗是合理的(IIa 类推荐;C 级证据);对于因时间或不因时间(既往有卒中史、严重头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗)而存在禁忌证的患者,采用支架取栓器进行血管内治疗的证据尚不充分(新推荐);

6. 尽管获益尚不确定,对于特定的急性缺血性卒中患者在发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的,包括大脑中动脉 M2 或 M3 段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞患者(IIb 类推荐;C 级证据,新推荐);

7. 对于部分年龄<18 岁的大动脉闭塞急性缺血性卒中患者,6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗(腹股沟穿刺)可能是合理的,但这个年龄段尚没有明确获益的证据( IIb 类推荐;C 级证据,新推荐);

8. 虽然获益尚不确定,符合下述条件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的:可在发病 6 小时内开始治疗(腹股沟穿刺)、卒中前 mRS 评分>1 分、ASPECTS 评分<6 分或 NIHSS 评分<6 分、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞(IIb 类推荐;B-R 级证据,新推荐);

9. 不推荐在 rtPA 治疗后观察评估患者临床反应以获得血管内治疗的良好预后(III 类推荐;B-R 级证据,新推荐);

10. 支架取栓器优于 MERCI 装置(I 类推荐;A 级证据),在某些情况下使用支架取栓器以外的机械性取栓设备是合理的(IIb 类推荐;B-NR 级证据,新推荐);

11. 使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管,而不是单独应用颈部引导导管或结合支架取栓器可能是有益的( IIa 类推荐;C 级证据);未来研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞风险最低(新推荐);

12. 血栓切除术的技术目标应该是动脉造影 TICI 2b/3 级,以尽可能达到最好的功能预后(I 类推荐;A 级证据);如果发病 6 小时内使用抢救技术进行辅助(包括动脉溶栓)以实现上述造影结果可能是合理的(IIb 类推荐;B-R 级证据,新推荐);

13. 近端颈动脉粥样硬化性狭窄或完全闭塞的患者,在血栓切除术同时可考虑血管成形术和支架治疗,但其有效性未知(IIb 类推荐;C 级证据);

14. 采用动脉溶栓进行初始治疗对于特定患者是有益的:发病 6 小时以内、大脑中动脉闭塞、大面积缺血性卒中患者(I 类推荐;B-R 级证据);然而,这些临床试的数据不能反映当前实践情况。动脉 rtPA 的有效剂量尚不明确,而且 rtPA 尚未获得 FDA 批准用于动脉溶栓。因此,支架取栓器进行血管内治疗为一线治疗,而动脉溶栓不是一线治疗(I 类推荐;E 级证据,对 2013 版指南进行了修订);

15. 对于存在静脉溶栓禁忌的特定患者可考虑在发病 6 小时内给予动脉溶栓治疗,但后果未知(IIb 类推荐;C 级证据,对 2013 版指南进行了修订);

16. 急性缺血性卒中血管内治疗时采用清醒镇静麻醉而不是全身麻醉可能是合理的,但是麻醉技术的最终选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化选择(IIb 类推荐;C 级证据,新推荐)。

影像学检查

1. 开始任何急性卒中特定治疗之前应行紧急脑影像学检查(I 类推荐;A 级证据);在大多数情况下,平扫 CT 可以为紧急治疗决策提供必要信息(同 2013 版指南);

2. 如果考虑行血管内治疗,初始评估急性卒中患者时强烈推荐无创性颅内血管检查,但如有静脉 rtPA 适应证,不应延误静脉 rtPA 治疗。对于符合专业指南推荐的静脉 rtPA 适应证,初始评估中未行无创性血管影像学检查的患者,推荐在无创性影像学检查之前启动静脉 rtPA 治疗,然后尽快完善无创性颅内血管影像学检查(I 类推荐;A 级证据,新推荐);

3. 除了 CT、CTA、MR 和 MRA 之外,其他影像学检查如 CT 灌注或弥散及弥散加权成像,对选择适合进行血管内治疗的患者益处不明(IIb 类推荐;C 级证据);

发病 6 小时内、ASPECTS 评分<6 分的患者,进一步随机对照试验可有助于明确高级影像学检查(CT 灌注成像、CTA、MRI 弥散和灌注成像)评估梗死核心、侧支循环血流及半暗带是否有益于选择急性再灌注治疗患者;

发病超过 6 小时的患者,需要进一步随机对照试验来明确高级影像学检查(CT 灌注成像、CTA、MRI 弥散和灌注成像)评估梗死核心、侧支循环血流及半暗带是否有益于选择急性再灌注治疗患者(新推荐)。

卒中保健系统

1. 应将患者迅速转运到最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心,如果没有这样的中心应转运到 2013 版指南所述的能够提供急诊卒中治疗最合适的机构(I 类推荐;A 级证据)。在某些情况下,可能涉及到空中医疗运输和医院通道(同 2013 版指南);

2. 应建立区域卒中医疗系统。包括以下组成部分:

(a)能够提供初步急诊治疗(包括静脉 rtPA 治疗)的医疗机构,包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构;

(b)能够提供血管内治疗以及综合围术期护理的中心,包括综合卒中中心以及其他机构,并且在合适的时机能够进行快速转运(I 类推荐;A 级证据,对 2013 版指南进行了修订);

3. 对于能够提供初始急诊治疗(包括静脉 rtPA)的初级卒中中心和其他医疗机构,具备无创性颅内血管影像学检查能力以便选择最适合的患者转诊进行血管内介入治疗,减少血管内治疗时间可能是有益的 (IIb 类推荐;C 级证据,对 2013 版指南进行了修订);

4. 血管内治疗需要在有经验的卒中中心进行,并且能够快速进行脑血管造影检查,配有合格的神经介入医生。应该设计、实施和监测治疗系统,强调快速评估和治疗,跟踪随访所有患者预后。鼓励医疗机构设定标准来评估医生的医疗工作,以确定哪些人员可安全、及时地执行动脉内血流重建手术 (I 类推荐;E 级证据,对 2013 版指南进行了修订)。

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编辑: liuzhuo

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