药物预防颅内动脉狭窄患者卒中复发优于支架

《新英格兰医学杂志》9月7日发表的一项研究表明，积极药物治疗在预防颅内动脉狭窄患者复发卒中方面优于颅内支架置入术(N.Engl.J.Med.2011 Sept.7[doi:10.1056/NEJMoa1105335])。

在SAMMPRIS研究中，南卡罗来纳医科大学Marc I.Chimowitz博士及其同事从50个医疗中心招募了451例过去30天内曾发生短暂性脑缺血发作或非致残性卒中且经血管造影证实颅内大动脉直径狭窄70%——99%的患者。其中227例随机接受单纯药物治疗，224例接受相同药物治疗+经皮腔内血管成形术和支架置入术(PTAS)。

该研究采用的是史赛克神经血管部(前身为波士顿科学神经血管部)经销的自膨式Wingspan支架系统，这是唯一经美国食品药品管理局批准用于治疗动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的装置。药物治疗包括疗程为90d的每日1次阿司匹林(325mg)和每日1次氯吡格雷(75mg)，同时还通过调整生活方式来管理高血压和高胆固醇血症等主要危险因素以及糖尿病、吸烟、超重和运动不足等次要危险因素。复合主要终点为入组30 d内卒中或死亡、或随访期间靶动脉血运重建后卒中或死亡、或随访期间靶动脉区缺血性卒中。次要终点为任何卒中和任何大出血。

结果显示，1年随访结束时，PTAS组复合主要终点的发生率与药物治疗组存在显著差异(20%vs.12%)。PTAS组有5例卒中相关性死亡(2.2%)，药物治疗组有1例与卒中无关的死亡(0.4%)。PTAS组在入组后1个月内观察到33例卒中，其中25例在术后1d出现，其余8例在术后1周内出现。PTAS组次要终点的发生率也显著高于药物治疗组(23.2%vs.16.3%)。

由于中期分析显示PTAS组复合主要终点的发生率为药物治疗组的2倍多(14.7%vs.5.8%)，因此该研究被提前终止。研究者表示，后续随访对于观察各组的远期预后(特别是再狭窄率)具有重要意义。

研究者指出，该研究中围手术期卒中的发生率高于既往采用同一支架的研究结果，这可能是因为该研究所有入组患者的动脉狭窄程度为70%——99%且症状是在近期(入组前30 d内)出现，而既往研究入组患者的狭窄程度为50%——90%且症状是在入组前30 d以前出现。近期症状可能是不稳定斑块的标志物，可增加支架置入期间发生远端栓塞的风险。该研究结果提示应立即改变目前的常规临床治疗方案。对于近期出现症状且颅内动脉狭窄≥70%的卒中患者，应在降低血压和LDL胆固醇后实施90 d的阿司匹林/氯吡格雷双联积极药物治疗。

辛辛那提大学神经内科主任Joseph P. Broderick博士在随刊述评中指出，该研究中围手术期卒中的近1/3归因于症状性颅内出血，这一结果令人惊讶。希望该研究的后续分析能够明确复发性卒中的原因究竟是栓塞、支架内血栓形成还是与临界狭窄相关的低灌注。

该研究资金主要来源于美国国立神经疾病与卒中研究所，部分来源于提供支架的史赛克神经血管部。阿斯利康和沃尔格林药店分别提供折扣价的瑞舒伐他汀和其他药物。多位研究者声明与生产神经血管设备的多家公司存在经济利益关系。Broderick博士声明是基因泰克公司的顾问。