临床上经常见到高度怀疑脑梗死，却缺乏影像学证据的病人，应该进一步做哪些检查？如何鉴别诊断及治疗呢？近期，Neurology 杂志发表了 Yaghi 教授等人报道的一则病例，患者以肢体麻木为主要表现，影像学检查无明显异常，一起来学习一下作者的临床思维过程。
第一部分
1.基本病史
患者 87 岁老年女性，急性左侧感觉异常，既往存在高血压、高血脂及周围血管病史。
体格检查：血压 152/77 mmHg，心率 78 次/分，心律齐。查体无异常发现。神经系统查体示，精神状态正常，左侧面部感觉减退，肌力、音调及反射正常，小脑检查及步态正常，左侧上下肢轻触觉及针刺觉减退。全血细胞计数及全面代谢水平在正常范围，ECG 示正常窦性节律，头颅 CT 平扫未见明显异常。
遵医嘱服用阿司匹林并入院进一步评估。症状持续 48 小时。颅脑 MRI 示无急性脑梗死，MRA 示颅内血管正常和轻度双侧颈内动脉病。超声心动图示射血分数 55%–60%，无结构异常。遥测仪示两次自限性无症状阵发性室上性心动过速发作。开始服用低剂量β受体阻滞剂。
2. 思考
鉴别诊断考虑哪些疾病？
如何评估及治疗？
第二部分
1. 诊断思路
由于症状剧烈，局灶性神经功能缺损，且持续 24 小时以上，诊断为临床卒中。CT 扫描未见出血，尽管颅脑 MRI 无脑梗死证据，并不能排除卒中的诊断。由于 MRI 弥散加权成像（DWI）序列阴性可以见于高达 20% 的缺血性卒中患者。DWI 信号异常的缺失更常见于小的皮质下卒中患者。有时即使最初 MRI 阴性，复查 MRI 可以发现梗死。
卒中的机制尚不明朗。血管成像未见显著的颅内大动脉粥样硬化，超声心动图无明确的心源性病因，电子遥测仪未见房颤。患者单纯感觉综合征的临床表现提示为腔隙性梗死，累及右侧丘脑，尽管弥散成像为阴性。尽管腔隙性梗死经典的病因为小血管病变，高达 25% 的患者为包括心源性在内其他卒中机制。
隐源性或者不明原因卒中约占缺血性卒中的 30%-40%。隐源性卒中潜在的机制包括：阵发性房颤、狭窄后动脉粥样硬化斑块及其他低风险的心脏源性疾病如卵圆孔未闭（PFO）和主动脉弓粥样斑。阵发性房颤是隐源性卒中患者最常见的原因。入院 EEG 或 24 小时动态心电图有益于持续性或频发阵发性房颤的诊断，对于缺血性卒中患者收益率为 7%。然而，这些检查对于不频发的阵发性房颤发作无益。
研究证据表明，移动心脏门诊遥测（MCOT）检测隐源性患者房颤优于心脏遥测或 24 小时动态心电图。此外，亦有研究表明植入式循环记录仪较常规方法隐源性卒中房颤诊断率提高。
隐源性卒中非侵入性检测-使用搅拌生理盐水的经颅彩色多普勒超声（TCD）检测心内分流对于检出卵圆孔未闭有益。
由于 MRI 未证实皮质下卒中且未发现房性早搏，病人出院后行进一步心脏监测。MCOT 表现为尚不十分明确的发作，阵发性室上性心动过速或房颤，持续时间小于 6s（图 1）。
图 1. 移动连续门诊遥测显示阵发性房颤或阵发性室上性心动过速发作，持续时间小于 6s
2. 问题：
该患者应如何治疗？
如何进一步评估患者病情？
第三部分
该患者为阵发性房颤（PAF）或阵发性室上性心动过速（PSVT）尚不确定，且发作时间非常短暂。证据表明，PSVT 患者可能卒中风险增加。亦有研究表明，无房颤的 PSVT 患者调整卒中危险因素后，卒中风险更高。然而，PSVT 患者非抗栓治疗的试验中，没有证据支持抗凝剂可预防卒中。
对于发作持续时间不超过 30 秒的房颤患者，长期抗凝治疗的获益尚不清楚。证据表明，≥ 5 min 的房颤发作卒中或死亡风险增加两倍。由于房颤发作尚不确定且持续时间短暂，患者继续服用阿司匹林， MCOT 监测 3 周，明确为房颤发作。患者无抗凝禁忌。
问题：
此时患者该如何治疗？
第四部分
患者诊断为阵发性房颤，使用风险分层量表计算缺血性卒中风险。充血性心脏衰竭、高血压、年龄 ≥ 75 岁、糖尿病、卒中（CHADS2）以及充血性心衰、高血压、年龄 ≥ 75 岁、糖尿病、卒中/TIA、血管疾病、年龄 65 岁-74 岁、性别分类（CHA2DS2-VASc）评分预测房颤患者卒中风险。
每个 CHADS2 得分，卒中或全身性血栓栓塞绝对风险约增加 2%。对于低风险患者，CHADS2 具有局限性。CHA2DS2-VASc 评分包括其他危险因素，如年龄分级、性别、其他增加卒中危险的动脉粥样硬化和血管病。CHA2DS2-VASc 得分 0-1 分似乎卒中风险很低。大样本队列分析显示，迄今为止 CHA2DS2-VASc 评分预测价值较 CHADS2 好。然而，所有评分的预测价值均有限，这些分数基于先前队列患者的分析，由于治疗和其他预防性药物如他汀类的使用，患者目前的风险可能会较低。
该患者 CHADS2 评分为 4 分（相当于每年卒中或全身性血栓栓塞风险为 8.5%），CHA2DS2-VASc 评分为 7 分（每年卒中或血栓栓塞风险 11.2%）。随机对照试验提示卒中高风险的 AF，即 CHADS 得分＞1 分或 CHA2DS2-VASc 得分＞1 分的患者首次卒中预防以及房颤患者卒中二级预防，抗凝优于抗血小板治疗。
证据表明，非维生素 K 口服抗凝剂（NOACs）与维生素 K 拮抗剂（VKAs）如华法林相比，预防卒中和全身性栓塞的效果类似，且颅内出血风险降低。与华法林相比，达比加群降低缺血性卒中、全身性栓塞及颅内出血风险，但是增加消化道出血率。阿哌沙班同样在预防卒中和全身性栓塞方面优于华法林，且颅内出血风险较低。利伐沙班预防卒中和全身性栓塞的作用与华法林类似，但颅内出血风险较低。
达比加群是迄今唯一的与华法林相比，缺血性卒中风险降低的 NOAC 药物；而只有阿哌沙班在减少重要出血风险方面优于华法林。此外，不适宜华法林治疗的房颤患者，阿哌沙班对比乙酰水杨酸预防卒中（AVERROES）的试验表明，阿哌沙班降低卒中和栓塞事件的风险优于阿司匹林，主要出血事件及颅内出血的风险相似。以现有的证据，阿哌沙班较华法林卒中和出血并发症的风险低，该患者给予阿哌沙班口服。阿司匹林联合抗凝增加出血风险而停止使用。
隐源性卒中占缺血性卒中的 30%-40%，且高达 30% 的患者病因为 PAF；房性早搏的患者房颤发病较高。与住院遥测和心电图相比，MCOT 和循环记录仪增加隐源性卒中检出率。对这些患者 AF 监测，是使用口服抗凝剂进行卒中二级预防的指标。NOASs 比 VKAs 安全性更高，被认为可以替代华法林。
