波士顿大学医学院的 Zuzuárregui 教授等人报道了一例以夜间喘鸣为主要表现的多系统萎缩（MSA）病例，一起来学习一下临床诊断与治疗的思维过程。
第一部分
临床表现
患者男性 72 岁，因呼吸急促 5 天入院。急诊就诊最初临床表现为显著呼吸困难。
入院后第二天，出现喘鸣、呼吸急促、缺氧，双水平气道正压通气（BiPAP）呼吸支持。耳鼻喉科会诊以评估首发喘鸣，直接纤维喉镜检查发现清醒时声带功能正常，入睡后双侧声带外展麻痹。患者近三年出现进行性吞咽困难、共济失调及运动驰援。平素有便秘、勃起功能障碍及体位性低血压。既往有高血压、糖尿病、心衰、左侧额叶及小脑卒中病史。
体格检查示右侧鼻唇沟浅、表情缺乏、音调过弱、严重痉挛型构音障碍。右上肢僵硬，双侧运动迟缓。右侧肱三头肌轻度无力。感觉检查示振动觉减退至脚踝。上肢牵张反射 2+，膝部 3+；左侧跟腱反射 2+，右侧跟腱持续阵挛；跖反射左侧向下，右侧向上，双上肢动作性震颤及辨距不良。
问题：
1. 鉴别诊断为何？
2. 病变解剖学定位诊断在哪里？
第二部分
鉴别及定位
双侧声带麻痹的患者，鉴别诊断包括多种非神经系统及神经系统疾病。
非神经系统疾病包括外伤、肿瘤、哮喘或胃食管反流病继发的喉痉挛、上呼吸道感染所致的炎症，但又不仅限于以上疾病。
导致喘鸣的急性起病的神经系统疾病包括：缺血性或脱髓鞘性事件、肉毒杆菌中毒、吉兰-巴雷综合征及其变异疾病，重症肌无力也可能引起急性亚急性喘鸣。导致喘鸣的慢性神经系统疾病包括肌萎缩侧索硬化症（ALS）及其他病因的运动神经元病、脊髓小脑共济失调 3 型（SCA）和多系统萎缩（MSA）。
该病例，首先应是定位诊断。支配声带运动的纤维来自经皮质脊髓束走形的初级运动皮层和两侧疑核的突触，纤维从同侧的延髓发出，与迷走神经伴行。然后沿颈部颈动脉走形，主动脉弓水平发出喉返神经。这些神经支配同侧环杓后肌，使声带外展。临床上，喘鸣可能是由于该通路任何一部分受损伤。
运动迟缓和刻板可能代表基底神经节直接通路功能障碍。兴奋性皮质传入到壳核和尾状核，抑制纤维中继至苍白球和黑质网状部。抑制纤维至丘脑腹侧前核和腹侧核，兴奋性纤维传递至大脑皮质运动区。该通路受损导致运动功能减退，常见于神经退行性病变，症状隐袭。
共济失调定位在小脑或是从齿状核传出的通路。纤维通过小脑上脚传出然后在中脑交叉至对侧红核。对侧丘脑腹侧核的突触，投射到对侧皮层运动调节系统。临床上，该途径受损引起同侧共济失调。
入睡后出现的选择性双侧声带麻痹是该病例的特征。排除了急性疾病如缺血、脱髓鞘及中毒，这些疾病会引起声带的持续性功能障碍。亚急性或慢性神经系统疾病也将导致持续性功能障碍。鉴于患者症状及定位的弥漫性，怀疑为弥漫性神经变性过程。
问题：
推荐做何检查？
第三部分
最初检查
急性期，患者应首先行头颈部影像学检查评估大脑半球、脑干、颈髓及颈部软组织病变。首选 MRI 快速评估软组织结构，MRI 可突出中枢神经系统的急性损伤。亦也可用于各种神经退行性疾病比较先前影像结果。颅脑 MRI 显示无肿瘤、出血或缺血证据，与 5 年前颅脑 MRI 相比小脑萎缩进展，新出现脑桥萎缩进展（图 A 和 B）。颈部 MRI 示颈椎病，但无肿瘤。
图 1. 脑及脑干 MRI 平扫 A：2008 年矢状位 TI 加权 MRI 示表现正常的脑桥及小脑轻度萎缩；B：2013 年矢状位 T1 加权 MRI 示小脑萎缩进展，出现新的橄榄核、脑桥萎缩；C：2013 年轴位 T2 加权 MRI 示高信号线穿越中脑，称为「十字」征
鉴于各种危及生命的神经系统疾病可以引起声带麻痹，考虑行电生理评估。EMG 和神经传导检查有助于鉴别 ALS、肉毒杆菌中毒、吉兰-巴雷综合征及重症肌无力。
问题：
如何解释 MRI 结果？
根据 MRI 结果，排除肿瘤和急性卒中。进展性萎缩证实了神经退行性过程的怀疑。尤其与五年前相比，出现显著的小脑萎缩（图 A 和 B）。小脑萎缩可见于多种疾病包括但又不仅限于以下疾病：SCA、MSA 小脑型（MSA-C）。然而除了穿越中脑的脑桥小脑纤维萎缩，橄榄核萎缩明显，被称为「十字」征（图 B 和 C）。这些发现提示 MSA-C。
MSA 是成年起病的神经退行性 α-突触核蛋白病，以帕金森综合征、小脑性共济失调、锥体束征以及自主神经功能障碍为特征。可能的 MSA 诊断基于帕金森综合征（MSA-P）或小脑综合征（MSA-C）临床证据，泌尿功能障碍、勃起功能障碍或体位性低血压至少 1 项提示自主神经功能障碍。
此外，皮质脊髓束受累、喘鸣或对左旋多巴反应不佳可见于任何 MSA 亚型。MSA-P 亚型的小脑性共济失调或 MSA-C 亚型的帕金森综合征进一步支持诊断。很可能的 MSA 以自主神经功能衰竭 (定义为尿失禁或体位性低血压)，且对左旋多巴反应不良的帕金森综合征或或小脑综合征为特征。一项包含 203 例 MSA 患者的回顾性研究中，最初表现为帕金森综合征运动症状和共济失调的患者分别占 59% 和 29%。
MSA 的确诊只能依据病理组织学检查。黑质、壳核变性见于严重帕金森综合征的病人，而橄榄核萎缩小脑浦肯野细胞萎缩见于显著小脑功能障碍，中间外侧细胞柱变性和 Onuf 核萎缩见于自主神经功能障碍。缺乏尸检结果，该患者帕金森综合征及共济失调进展过程中出现喘鸣表现，MRI 表现为橄榄脑桥小脑萎缩，高度提示 MSA-C 诊断.
喘鸣有助于鉴别 MSA 与其他神经退行性疾病，包括帕金森病、ALS、SCA 和进行性核上性麻痹。MSA 的喘鸣是由于疑核变性导致环杓后肌肉萎缩，随后出现选择性喉部外展无力而导致喘鸣。虽然组织病理检查已经证实环杓后肌肉萎缩，疑核相应的变化不明确。
一项研究表明，4% 的患者以喘鸣为首发症状。另一项研究表明，42% 的 MSA 患者诊断为声带功能障碍。总的来说，喘鸣见于 13%-19% 的 MSA 患者，进行多导睡眠图潜在概率更高，往往与严重疾病和较高的死亡率较高相符合。强调了 MSA 患者早期发现喘鸣的必要性，由于气管切开或 BiPAP 治疗使死亡率显著降低。该病例中，病人行多导睡眠图并采用持续气道正压通气（CPAP）机支持治疗。随访 3 个月后夜间喘鸣显著减少。
MSA 的临床表现多样，易误诊为其他神经退行性疾病。然而，帕金森综合征伴随喘鸣有助于 MSA 的诊断。早期识别可以行气管切开或 CPAP 治疗。
