不明原因继发性癫痫一例

2011-12-05 14:36 来源:丁香园 作者:
字体大小
- | +

xuhuanfeng:女性患者,52岁,糖尿病史22年,胰岛素治疗5年,血糖控制不理想,多次住院治疗。本次以“反复发热1月余”入院,入院时全身浮肿,心肺听诊未见明显异常。查血常规:WBC15.28*109,血白蛋白:30g/l肾功:肌酐188umol/l尿常规为见异常。经抗生素治疗后,仍有发热,白蛋白降低,尿常规中有蛋白逐渐增多,24小时尿蛋白2000mg/l左右.给与白蛋白及利尿治疗后,效果不甚理想。之后发作抽搐,开始大发作,颅脑CT未见异常。加用丙戊酸钠后发作为局部性,如嘴角抽搐,不能吞咽。再做相关检查出现多浆膜腔积液,如胸腔,心包,腹腔。血沉100mm/h查相关免疫指标均为阴性(系统性红斑狼疮的)大家集思广益,继发性癫痫的原因是什么呢?

annenzhe:继发性癫痫一般可从两个方面考虑全身性和局灶性
全身性:低血糖、低血钙、中毒、营养障碍等
局灶性:感染、变性、脱髓鞘改变、脑外伤、脑血管病等

annenzhe:本例患者应详细询问有无脑外伤史、中毒史、营养障碍史
头颅CT正常排除脑出血,但应注意有无脑梗塞
患者反复发热考虑与炎症有关因素大,可以腰穿进一步检查
另外患者低蛋白蛋白尿高度水肿,不排除肾病综合征
肾病综合征应从原发性和继发性考虑
继发性有SLE、肾淀粉变、HBV相关性肾小球肾炎、多发性骨髓瘤等
还有抽搐时有无低血糖
总之最好用一元论解释

xuhuanfeng:谢谢楼上的老师,病人每次发作时血糖都不低,所以基本可以排除低血糖抽搐。发热如果与炎症有关的话,用很长时间的抗生素都效果不佳啊。现在这个病人发展很快,眼睛看不清了,高热,小便失禁。还请老师赐教!

perhaps酸奶:用了很长时间抗生素,会不会考虑,抗生素相关性脑病,与抗生素用的时间过长有关?

y9yi:考虑结核可能性大

依据:
1,老年人,反复发热(楼主没有交代发热的具体情况)
2,有糖尿病史,容易出现感染;
3,多浆膜腔积液;(其他的体检楼主描述的不详细)
4,血沉高;
5,抗生素治疗无效;

下一步建议:腰穿查脑脊液,穿刺积液看看是漏出液还是渗出液。另外,老年人肿瘤指标请筛查。希望对你有帮助

xuhuanfeng:谢谢楼上老师的提醒,难道是结核性脑膜炎?

huihui3:有无用先锋霉素病史,慢性肾功能不全患者使用先锋霉素需要减量,有抗生素脑病的风险,如果是可以用舒必利治疗;该患者血液系统疾病也需排除 如多发性骨髓瘤 淋巴瘤等 可行骨髓检查 尿本周蛋白 血清蛋白电泳 等

yanfeihong:本人考虑继发性癫痫原因为SLE性脑病。
本例患者应详细询问有无脑外伤史、中毒史、营养障碍史;头颅CT正常排除脑出血,但应注意有无脑梗塞,但目前无脑梗塞的其他依据,暂不支持;还有抽搐时无低血糖,可排除低血糖所致;另外患者低蛋白血症、较多量蛋白尿、高度水肿,不排除肾病综合征,肾病综合征应从原发性和继发性考虑,继发性有SLE、肾淀粉变、HBV相关性肾小球肾炎、多发性骨髓瘤等,可完善肾穿刺活检以鉴别;发热分感染性发热和非感染性发热,患者反复发热,用多种抗生素无效,糖尿病患者免疫力低,有时感染灶较隐匿,注意全面检查排除,如呼吸道、泌尿道、消化道等,若排除感染后,结合血沉快,多浆膜腔积液、肾损害、脑部表现(抽搐)、血白细胞升高,虽然SLE抗体系列指标阴性,但SLE仍需高度怀疑,下一步完善:腰穿、肾穿;若脑水肿导致抽搐的话,用白蛋白、利尿剂应得到缓解,但患者仍反复抽搐,故需高度怀疑SLE性脑病。

xuhuanfeng:最后就按照SLE处理的,甲强龙冲击三天没有效果,还是抽。纠结啊!

mxh8174:楼上几位总结的都比较全面了,想知道腰穿和骨髓检查,尿本周蛋白的结果,多发性骨髓瘤多影响胸椎和腰椎压迫脊髓,对脑实质的影响似乎少点,希望楼主对该患者的病例能有一个最终结果。期待中......

sdxtwyl888:是不是成人晚发性自身免疫性糖尿病啊

yanfeihong:血钙、PTH如何?需注意低钙血症、甲旁减的可能。

lpkaps6908:患者的病史特点:

1、女性患者,52岁,糖尿病史22年,胰岛素治疗5年,血糖控制不理想,多次住院治疗。
2、本次以“反复发热1月余”入院,入院时全身浮肿,心肺听诊未见明显异常。查血常规:WBC15.28*109,血白蛋白:30g/l,肾功:肌酐188umol/l,尿常规为见异常。
3、经抗生素治疗后,仍有发热,白蛋白降低,尿常规中有蛋白逐渐增多,24小时尿蛋白2000mg/l左右.给与白蛋白及利尿治疗后,效果不甚理想。之后发作抽搐,开始大发作,颅脑CT未见异常。加用丙戊酸钠后发作为局部性,如嘴角抽搐,不能吞咽。再做相关检查出现多浆膜腔积液,如胸腔,心包,腹腔。
4、血沉100mm/h查相关免疫指标均为阴性(系统性红斑狼疮的)
5、体征情况提供不明确,淋巴结是否大?肝、脾如何?

患者目前主要的问题是发热,抽搐,激素治疗无效,有一位战友已经提到了排除结核的可能,因为患者长期糖尿病病史,易于合并结核感染,既然用了一些抗生素治疗无效的话,还是得注意一些特异性的感染,另外还得注意是否有霉菌的可能,我觉得这样的病人,最好早一点做腰穿,看脑脊液有没有异常,颅内是否有感染。因为从目前提供的情况来看,未发现外周有明确的感染灶。

y9yi:系统性红斑狼疮(SLE)是一自身免疫病,血清中出现多种自身抗体和大量免疫复合物,造成组织损伤,临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。诊断标准如下:国际上多采用美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准,该标准为:

①蝶形红斑;
②盘状红斑;
③光过敏;
④口腔溃疡;
⑤非侵蚀性关节炎;
⑥浆膜炎(胸膜炎、心包炎);
⑦肾脏病变(蛋白尿或管型尿);
⑧神经系统损害(癫痫发作或精神症状);
⑨血象异常(白细胞<4×109/L或淋巴细胞<1.5×109/L,血小板<100×109/L,溶血性贫血);
⑩免疫学异常,狼疮细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性
⑾抗核抗体阳性。11项中≥4项阳性则可诊为SLE。

系统性红斑狼疮(SLE)表现复杂,早期不典型病例诊断困难,容易误诊,就个别病例而言,符合标准者不一定是系统性红斑狼疮,反之不符合标准者也不一定即可排除系统性红斑狼疮,有时需一定时期随访后才能确诊。系统性红斑狼疮的诊断标准有不确定性。

y9yi:没诊断依据,就进行治疗。不害怕加重病情吗?签字了么?担心中,呵呵

休闲服:你的这种病人我也见到几例,查看了相关文献,有几点意见如下,仅供参考

1、首先要排除脑部疾患:如脑梗死、外伤、感染等,你的病人有发热,建议行颅脑MRI或腰穿;
2、继发性癫痫:如SLE相关性脑病,但是前提是狼疮活动期多见,看一下病人的血沉、C反应蛋白、抗核抗体等
3、如上述情况能排除,只有一种可能:糖尿病性癫痫。

内分泌科的医生这种情况见得比较少,我考虑是因为这种病人一般以癫痫发作如院,一般收住神经内科了,但这种情况并不少见。这种病人癫痫发作后一般伴有心肌酶谱升高,但CK-MB升高不住,血糖控制在17mmol/l以下后一般癫痫不再发作。所以这种病人血糖控制尤为重要,建议应用静脉胰岛素控制血糖,必要时可应用胰岛素静脉泵。机理目前不清,考虑与以下几种情况有关:1、代谢性脑病,高血糖使神经细胞脱髓鞘改变;2、电解质紊乱;3、高血糖相关性癫痫(神经内科专业书籍上有)。

离天三尺三:这个人贫血吗?发作时有无意识障碍及精神障碍?本人考虑应除外继发性血卟啉病,根据卟啉代谢紊乱的部位,分为红细胞生成性血卟啉病,肝性血卟啉病。卟啉主要在红骨髓和肝内合成,由于体内血红素合成酶的突变,活性降低,使卟啉及卟啉前体产生、排泄增加,在体内堆积。

血卟啉病:卟啉代谢产物引起多器官功能受损,故临床症状多样。临床表现有腹痛、神经精神症状、光感性皮肤损害等。神经系统的症状多种多样,如四肢神经痛、痛觉减退或麻木痛觉消失的较少见。可有单肢肌无力直至四肢松弛性瘫痪,在瘫痪出现前或同时可有肌肉剧痛,特别是小腿。腱反射常常减低或消失。腹部、肋间或膈肌无力可导致呼吸麻痹而危及生命。还可出现视神经萎缩、眼肌麻痹、面神经瘫痪、吞咽困难和声带麻痹等症状。

不少病人在急性发作之前常有精神紧张、烦躁不安、容易激动,甚至出现幻觉个别病人可暂时失明,严重者可发生惊厥、抽搐甚至昏迷。发作时脑电图可出现癫痫或类似电解质紊乱的变化。心动过速每于发作时出现,特别多见于发生神经精神症状时,缓解时消失,因此可作为本型活动的指征。诊断该病的最重要的依据是尿中存在着大量ALA及PBG,建议行相关检查。

恐龙之乡:患者反复发热,用多种抗生素无效,结合血沉快,多浆膜腔积液、肾损害、脑部表现(抽搐)、血白细胞升高,虽然SLE抗体系列指标阴性,但SLE仍需高度怀疑,下一步完善:腰穿、肾穿;若脑水肿导致抽搐的话,用白蛋白、利尿剂应得到缓解,但患者仍反复抽搐,故需高度怀疑SLE性脑病。

y9yi:血卟啉病不考虑,诊断依据不足。1、发作性腹痛,腹部检查无明显压痛;2、神经精神症状;3、皮肤损害;4、小便在太阳暴晒下颜色变红;5、尿卟胆原阳性。可以进一步检查排除。我觉得此病例从一元论的角度考虑的话。首先考虑是糖尿病继发感染的可能性大,依据上面已经描述。期待楼主 的谜底。

hsc317:不知楼主诊断明确否,有结果后可上传供大伙讨论。有发热,抗生素治疗无效,癫痫症状,排除低钙,低血糖等原因,考虑结核可能很有必要,另外需考虑病毒性脑炎可能,建议做腰穿。前几天遇到一中年男性糖尿病患者,发热,无明显感染灶,抗生素治疗无效,后出现思维混乱,精神亢奋状态,腰穿后确诊是病毒性脑炎。

limingkun619:我认为还是应该用一元论诊断发病原因,根据患者女性患者,52岁,糖尿病史22年,胰岛素治疗5年,血糖控制不理想,经抗生素治疗后,仍有发热,相关检查出现多浆膜腔积液,如胸腔,心包,腹腔。血沉100mm/h。这些结果提示应考虑结核性脑膜炎,结核性脑膜炎最主要症状是精神障碍与发热,癫痫发作,头颅CT,MRI检查可能为阴性,应早日行腰穿,查脑脊液生化及结核PCR检查,结核性脑膜炎患者生化结果显示蛋白显著增高,葡萄糖降低,结核PCR检查阳性。肾功:肌酐188umol/l尿常规为见异常。经抗生素治疗后,仍有发热,白蛋白降低,尿常规中有蛋白逐渐增多,24小时尿蛋白2000mg/l左右.肾功能检查异常可能原因是结核所致的肾脏损害。我觉得目前可除外SLE及甲旁减,治疗上除给予保肾等治疗外给予莫西沙星或异烟肼,乙胺丁醇二线抗结核药物。

编辑: 公正

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。