患者，男性，反复发热头痛两年，再次发作三周

病史特点：

患者男性，35岁，个体户，浙江温州人。入院日期：2005.7.12

主诉：反复发热头痛两年，再次发作三周。

现病史：患者2003年6月无明显诱因下出现发热、头痛，外院拟“颅内脱髓鞘病变”，予强的松治疗后缓解。其后反复发作发热、头痛，一年十次左右。症状较轻时在附近医院补液（具体不祥）治疗能缓解，症状重时至市级医院住院，先后住院六次，多次查CSF白细胞升高，一般予抗生素或激素治疗后症状能缓解。本次于2005.6.18无明显诱因下出现发热，次日出现持续性剧烈头痛，伴喷射性呕吐一次，呕吐后头痛无缓解，并伴视物模糊。外院查体：颈软，双侧巴氏征(+)，克氏征(+)。csf常规（6.20）：wbc 1740/mm3, N 82%;血常规（6.20）：wbc 19.3×10e9/dm3，N 83％。查CSF培养、血培养皆阴性，CSF涂片未见细菌，未见隐球菌。予罗氏芬等治疗后体温降至正常。6.29日体温复升伴皮疹，停用上述药物，改用激素治疗，体温恢复正常， 7.7日出院。现为进一步诊治转入我科。自发病以来，胃纳、睡眠可，有便秘，近三周有尿频尿急尿痛，有时有小便失禁，体重无明显减轻。

体检：T37.3℃，BP 130/70 mmHg。神清，反应较迟钝，搀扶入病房，查体合作。皮肤粘膜无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔对光反射灵敏。咽红，双扁桃体I度肿大，悬雍垂左偏，伸舌居中。颈软无抵抗，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音；心律齐，未听及病理性杂音。腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿，右下肢肌力4+，双下肢位置觉障碍。布氏政（－），克氏征（－），双侧Barbinski征（＋），双侧膝反射亢进，踝阵挛（－）。

辅助检查：血常规：

日期  RBC  WBC  Hb  N  L  M  E  PLT

7.13  4.53  21.86  134  77.0  15.0  8.0  0  172

7.25  4.21  9.54  123  70.8  21.6  6.4  0.9  257

7.28  4.06  12.81  116  79.9  10.9  7.8  1.2  255

CSF

日期  压力  RBC  WBC  N  L  糖  蛋白  Cl  ADA

6.20  ？  26  1740  82  18  2.0  1.46  112  /

6.30  ？  4  72  5  95  >2.28  0.69  142  /

7.12  155  17  3  /  /  3.6  0.391  111  5

7.20  175  1  3  /  /  3.5  0.485  122  /

7.26  162  4  4  /  /  2.7  0.488  113  /

尿常规（7.13、7.29）、肝功能：无特殊异常。

肾功能、电解质、血糖、自身抗体全套正常。

血、尿培养阴性，脑脊液细菌、结核、真菌检查阴性

CRP:121.0MG/L;ESR:26mm/hr。

肝炎三对半：Anti-Hbs (+) , Anti-Hbe(+),其余(-)。

Elispot：阳性；PPD试验：(+++)。

骨穿：骨髓象增生较活跃，以粒系为著。NAP积分属正常范围。

胸片：两肺纹理增多。心电图：正常。

腹部、淋巴结B超：脾稍大，其余无殊。

（7.29）睾丸、附睾B超：双侧附睾头肿大，血流丰富，符合附睾炎超声表现。双侧睾丸：未见明显异常。

头颅MRI平扫＋增强(7.14) ：右侧脑室体旁、右侧颞叶及脑干左侧份见异常信号灶，考虑炎性病变。

诊治经过：7月12日起 头孢他啶+青霉素 ；7月13日起 头孢他啶+青霉素+抗结核四联；7月24日起 青霉素+抗结核四联；7月27日起 头孢哌酮/三唑巴坦+左氧氟沙星+抗结核四联；7月31日起 头孢他啶+左氧氟沙星+抗结核四联。

病情变化：7月19日起体温正常；7月26日起体温渐上升，7月29日达到39.7℃,7月30日起每日最高体温37.7℃左右；7月29日查体发现阴囊红肿、结合B超诊断附睾炎，发现股藓，请皮肤科、泌尿科会诊并予相应治疗，有所缓解。反复头痛，但不伴神志改变或瞳孔异常，不伴呕吐、缓脉，脑膜刺激征阴性。仍有小便失禁、右下肢乏力，曾出现顽固性呃逆。

现据上述资料进行讨论，试着回答几个问题：

1病史完整性上尚需作何补充？

2可能诊断，依据？尚需作什么相应检查？

3进一步治疗措施？

Jianlin_Zhu：

1、冶游史；

2、梅毒脑，依据：1）、中年男性，商人；2）、发热（全身症状）；头痛、脑脊液改变（中枢系统感染可能性大）；泌尿系症状、体症（有泌尿系感染可能性大）；发热、皮疹（和皮肤科有关）；3）、抗生素治疗后症状能缓解，提示感染性疾病可能性大，并初步排除结核。进一步检查血液、脑脊液梅毒抗体，血HIV抗体。

3、大剂量青霉素治疗。

blueman1320：

看了半天，想了半天，pm给阿哦，想问输血前四项报告如何，主要想看看梅毒。。。。没想到Jianlin_Zhu战友和我想一块去了。

阿哦：

HIV、梅毒等项指标我们常规查，均为阴性表现，患者妻子一直健康，未问到不洁性史。

dongliangli：

阿哦组长贡献的凝难病例，每一个都非常有价值。鄙人也发表一点拙见。

1、反复发热头痛两年，再次发作并加重三周，本次发病血象高，抗菌药物治疗后一度热退，白细胞下降，说明感染存在。那么首先要考虑是在原有中枢神经系统病变的基础上合并了感染（如泌尿系），还是原来中枢系统的慢性感染急性发作。

2、如果是前者，就不能把“中枢系统感染”锁定为唯一的方向，那就还要考虑中枢感染以外的病变。如：既往外院诊断过的“脱髓鞘病变”。

3、如果是是原来中枢系统的慢性感染加重了。能考虑的疾病就有限啦。因为：发热超过6个月的中枢系统感染性病变，最多见的是结核。少见的如隐球菌性脑膜炎。另外注意一下脑弓形虫感染（血和脑脊液涂片找弓形虫滋养体及包囊、查弓形虫抗体）。

按照一元论和翁心华教授的疑难病例诊断四原则：1.优先考虑典型表现的常见病；2.典型的少见病；3.不典型的常见病；4.最后考虑不典型的少见病。从两条线上去考虑。

阿哦：

神经内科医生会诊后，很自信的排除了脱髓鞘病变，原因是那么长时间，病人状况依然很好，并且没有缓解加重表现。CSF蛋白电泳未见寡克隆带，影像学也不支持，激素治疗前后CNS表现无变化等。

结核性的问题。因为前期我们发现elispot强阳性、PPD+++，所以考虑结脑可能，但结脑病人在经过两年那么漫长的病程，还能保持那么好的一般情况，少见，大家都知道在慢性脑膜炎中结脑的预后是最差的，并且抗结核治疗效果也不甚理想。至于elispot阳性的问题，由于我们一直以为其敏感性、特异性很高，一直很重视这个检查，但是现在做的病例数多了后，发现假阳性很多，主要是由于国内成人隐性感染TB很多，所以其价值又回到了从前，大打折扣了。所以这个阳性已经不能说明一切了。至于那个PPD，大家都知道其价值，不用多说了。总之，结核性脑膜炎暂时可不考虑了。

寄生虫病性CNS感染很重要的一点是流行病学史，现在该病人这一方面还需加强。大教授们发现了问题，并且针对性的问到了线索，请大家看看应该从何下手？

本例病例的诊断思路是从点到面，从局部到全身。这是翁老师的话。

zzzj：

引起发热、头痛的疾病很多，从本例特点来看，个人认为重点应考虑以下几点：

颅内感染性疾病：

结脑/隐脑/病毒脑/化脑：隐脑诊断及除外均相对较易，病毒脑时间过长，化脑缺乏明确的感染证据，结脑目前不好明确除外，但病程长，一般抗生素及激素可缓解症状，已抗痨治疗3周无大的变化，均不支持结脑。梅毒脑原发病必需存在，血清检查可明确。

脑脓肿：可请五官科会诊除外耳/鼻源性可能。

脑蛛网膜炎：临床表现不支持（定位征不明显）。

脑寄生虫病：重点须补充食鱼生史/胸CT（肺吸虫），皮下结节（囊虫），疫水（血吸虫）。囊早从CT/MR来看，不支持。

颅骨损伤：X线平片及CT/MR有利于除外。

颅内肿瘤：无证据。

颅内血管性疾病：

风湿性/血栓闭塞性脑脉管炎：ESR不快，MR示占位性病变，证据不足。

其它全身性疾病：

甲功/毒物接触史/免疫学检查（SLE/白塞病）

重点还是应考虑感染性疾病及寄生虫病。

xhddoc：

该患者是否有到草原史?该患者除了神经系统症状比较明显外，另外一个比较明显的表现是泌尿系统表现。该患者病程长用一般的感染难以解释，可进一步查布氏杆菌相关病原学及免疫学检测。

本人考虑布氏杆菌感染，请提供热型及是否有关节痛。

阿哦：

DXY确实是一个高手云集的圣殿，我再一次感到自己的浅薄。讨论至此已基本可以明了该病人的诊断了。

该病人存在睾丸炎、副睾炎，泌尿系统表现出现病变较晚。结合长程发热，多系统变化，确实要考虑特殊感染尤其是布氏杆菌病，在翁教授的提示下，给病人做了特异抗原抗体的检测，结果是布氏杆菌抗体（血清）1：800阳性，遂诊断为布氏杆菌病。现予链霉素、利福平治疗，体温已经有所下降，泌尿系统症状有所减轻。但是由于是一慢性感染病人，并且中枢神经系统受累，考虑疗程会较长，且预后不一定乐观。

该病人的诊断中，由于晚辈对病程中出现睾丸炎、副睾炎等较具特异性的临床表现不敏感，或者对布鲁菌病不熟悉，没有针对性追问病史。在讨论时，病人的个人史、既往史、家族史简单的记为无特殊。后来经翁老师的追问，才知道病人在新疆有8年居留史，喜好吃羊肉，并且曾是裁缝，呵呵，还做过羊皮袄。再次复习布氏杆菌病相关资料，才知道这个疾病的诊断亦是极其复杂的，布氏杆菌感染后的临床特征极其多种多样。我之所以对此病人的诊断感叹多多，主要是因为在此前不到一月，也曾诊断过一例FUO病人为布氏杆菌病，紧接着再来一例，还是不认识。在此和大家讨论，望各位亦能从中有所收获。

大家可以就布氏杆菌病的临床进行一个小范围的讨论，多给大家一些资料，再学习学习。欢迎多多发言，交流经验、经历、体会。

zzzj：

没见过布病。不过在我考虑之初最先把布病/伤寒/恙虫等除外。主要原因是在于MR见到颅内的多发病灶。对于慢性布病可有神经系统损害，但以神经炎/脊髓炎等表现来看，颅内多发占位性病灶应如何解释？是否为新的感染灶形成？还有病人关节症状一直不是很突出，是否在慢性布病少见？望阿哦兄能帮我解释一下病情。

阿哦：

这例病人的诊断有一定的硬性诊断依据，也有经验性的成分存在。如草原冶游史、羊接触史、发热伴游多系统受累、以及布氏杆菌抗体高滴度阳性和短期内的疗效反应，均支持布鲁菌病诊断。但是其中确实也有不确定的一面，表现为CNS的不特异表现，甚至是不太象布鲁菌病的表现，正如zzzj所说的，让人怀疑是否存在二元疾病的可能。从一元论的角度看，只能这样理解，慢性布氏杆菌感染，脑膜炎、脑膜脑炎，导致颅内多发血管炎性病变，到底如何需活检定论或治疗后随访变化来判断；而其他布鲁菌病的常见症状没出现的问题，倒是可以从常见疾病的不典型表现来解释，是可以理解的，并非每个疾病的典型症状均具有100％的特异性和敏感性，又因为病程太长，对于关节、出汗等症状如为较轻微的表现，病人不在意，也不好用来说明问题，就忽略了也有可能。其实这也是让我们困惑，一直没有把布鲁菌病考虑在先的原因。我们当时考虑较多的还有莱姆病，请教老师，认为这也是要考虑的，只是现在我院尚未开展这项病原学检测，要病人自己花钱去买单抗，才能测定，病人不愿意，没办法证实。

现在看来，病人已有三天体温在37.5度左右，没超过38度，好像老教授们的判断又一次被证实是对的。

发这例病例的目的是想让大家相互学习，注意CNS感染并非一定是单系统疾病，也有可能是其他疾病的一个表现而已，还有就是对于感染性疾病的诊断，流行病学资料非常重要，尤其对于特殊感染来说，不要轻视。对于所谓的疑难病例的诊断思路方面，可以从点到面，如实在找不到突破点，那么从全面资料结合疾病谱来判断，提出可能诊断，走从面到点的思路。

非常感谢主任们和各位战友的栽培和捧场，其实大家交流就是为了互相学习、互相提高的。

laolai97：

链霉素、利福平治疗？抗结核四联治疗是哪四联？没有链霉素、利福平吗？