ROCKETAF试验显示停用抗凝剂时卒中风险增加

ROCKETAF试验是一项在非瓣膜性房颤患者中比较利伐沙班（拜尔公司，商品名Xarelto）和华法林预防卒中效果的国际性试验。关于ROCKETAF试验所得数据的回顾性分析显示，停用这些抗凝剂会使患者卒中和全身性栓塞的风险增高。

分析还显示，在试验结束时，利伐沙班组患者卒中的发生率更高，使得他们不得不停用利伐沙班改用华法林。然而，利伐沙班和华法林治疗患者临时停药还是早期永久停药的临床指征并没有什么区别。

在美国心脏协会的最新进展系列远程会议上，JonathanPPiccini医生（北卡罗来纳州德罕市杜克大学医学院）展示了这一分析的结果。

“无论他们现在用的是那种抗凝剂，一旦停药之后，卒中和栓塞的内在风险又会恢复回去。所以我们不能轻易停药，”本文的第一作者ManeshPatel医生（杜克大学医学院）在一份声明中说，“不幸的是，我们还不知道在转换阶段该如何提供抗凝剂的最佳覆盖范围。”

利伐沙班vs华法林

ROCKETAF试验入组了14264名中危和高危房颤的患者在预防卒中和全身性栓塞时，新抗凝剂利伐沙班和华法林同样有效。与华法林相比，利伐沙班的优势在于它每天只需要服用一次，且不像华法林那样需要多次服用并持续监测。

这个新的分析试图探索这个试验中产生的一些担忧，其中包括在试验的末尾，停药后卒中和血栓发生率的增加，并且这点在利伐沙班的药品说明书中有警示。

本文回顾性评估了那些临时停药、早期永久停用试验药以及完成试验并转入揭盲治疗的患者中，卒中、非中枢神经系统栓塞和其它血栓事件如心梗和停药后30天内死亡的发生情况。

分析显示，两种抗凝剂在临时停药组合早期永久停药组卒中和非中枢神经系统栓塞的发生率相似。

在临时停药后，利伐沙班组有9个这样的事件发生，而华法林组有8个（6.20比5.05/100人年；危险比[HR]1.28；95%置信区间0.49-3.31；p=0.62）。在早期停药后，利伐沙班组有42个事件发生，而华法林组有36个（25.60比23.28/100人年；危险比[HR]1.10；95%置信区间0.71-1.72；p=0.66）。

在试验结束后，只有卒中的风险，在由利伐沙班转用揭盲的华法林的患者中发生率高于在随机试验时就用华法林而改用揭盲华法林的患者。

在利伐沙班治疗组患者中，有22例卒中发生，而在华法林组有6例（6.42比1.73每百人年；HR3.72；95%置信区间1.51-9.16；p<0.0044）。

“当临床医师有房颤的患者需要停药或换用其他药物时，需要特别谨慎，把卒中的风险放在心上，”Piccini在接受采访时说。

在试验结束时，在利伐沙班组中看到的额外的卒中风险可能是由于该药半衰期更短造成的，他说。

“在盲态服用华法林的患者只需要继续服用揭盲的华法林就可以了，而之前服用利伐沙班的患者却重新服用华法林，而达到治疗用国际标准比值并起保护作用是需要时间的”，他说。

理论上讲，这种情况临床上是有可能发生的，但并不常见，Piccini继续说道，“通常，患者停药是有临床指征的，比如动手术前需要停药，或者一些事件使他们不得不停药。”

现在，医生们可以告诉吃利伐沙班的患者他们有信心在有临床指征或出血的情况下停药，且发生卒中的风险不会和华法林有区别，他说。“但是，在一些罕见的情况下患者需要从利伐沙班换成另一种药，当然这在临床上不常见但可能发生。例如，患者的医保处方覆盖范围发生了变化，这时，即使没有临床症状，他们也必须知道他们是否从一种短效抗凝剂换成了一种长效抗凝剂。因为抗凝剂的覆盖范围出现空隙是很危险的，并且这种危险时需要及时处理的。”

被证实的风险

JosephPBroderick医生（俄亥俄州辛辛那提大学）应邀对这一发现做评论。他指出这一发现证实，停用这些药物是有风险的，“无论你因为什么手术停用利伐沙班或华法林中的任一种，都存在发生缺血性事件的风险，例如心梗或卒中。这是很明确的。”

他注意到，永久停药的患者事件发生率增加了5倍。“他们需要停药是因为他们有出血的风险，但问题是停药也是有风险的。”

然而，从利伐沙班转用华法林比从华法林转用揭盲的华法林的风险更高，这是很明确的，Broderick说。因为在那时，利伐沙班并没有获批，所以试验中停药抗凝剂的患者都转用了华法林。这对于习惯了用华法林的患者更容易被理解。

“这个结果告诉我们的是，在做对照研究时，也是存在风险的，我们需要知道怎样进行药物转换是最好的，”他说，“这是一个重要的结果，他强调了在换药时要注意药物的覆盖范围以使药物达到治疗浓度。这非常重要，并且用的是那种药也是很重要的。”

去年，Broderick和同事在《卒中》杂质上发表文章，评价了抗凝剂戒断对于总体卒中风险的贡献。“我们发现人群中，有5%的缺血性卒中是在停用华法林这种抗凝剂后2个月内发生的，有些甚至是停用抗血小板药，”他说：“其中一半和一种抗凝剂有关，这意味着我们需要格外关注对于抗凝剂的转换，我们需要确信我们能做的更好。”

解决策略包括，在口服药物达到治疗浓度之前，用肝素作为衔接用药。他说，由于利伐沙班的半衰期短，因此在换药时需要注意这个问题。