长程持续性房颤导管消融：激进or保守？

目前阵发性房颤环肺静脉消融并以实现肺静脉电隔离为终点的消融策略已经为全球各大电生理中心所接受，然而对于持续性房颤尤其是长程持续性房颤房颤（持续时间超过1年）而言，仅行环肺静脉消融远远不够，绝大多数患者还需要同时进行左心房基质改良，包括线性消融、复杂碎裂电位消融及两者之间联合等（图1）。荟萃分析表明，即便是环肺静脉消融基础上联合左心房基质改良，持续性房颤导管消融成功率仍明显低于阵发性房颤，而且房颤持续时间越长，导管消融后复发率越高。

现阶段，对于持续性房颤导管消融，除干预肺静脉外，多数中心采用了心房线性消融改良房颤基质，然而实现透壁损伤和消融线的传导阻滞这一终点并非容易。尤其是二尖瓣峡部，由于局部解剖复杂，包括二尖瓣环、左心耳、Marshall韧带、左下肺静脉以及冠状动脉回旋支及冠状静脉等；消融时血流带走部分能量，实现峡部双向传导阻滞相对困难，通常需要在冠状窦内消融，存在一定的风险。

对于持续性房颤复杂碎裂电位消融术式，目前只有单中心的结论支持，随机对照研究发现其并无优势。持续性房颤是否一定需要消融碎裂电位尚无定论，参与编写2012年HRS房颤消融专家共识的46名学者中仅半数在日常工作中消融了碎裂电位。

Stepwise消融是目前报道成功率最高的术式之一，然而即便是在领先的电生理中心，经验丰富的术者采用stepwise策略消融持续性房颤平均手术时间亦达到264min，透视时间84min。近期一项关于长程持续性房颤stepwise术式消融和药物治疗的对照研究表明，导管消融除了稍改善LVEF之外，对于运动耐量、6分钟步行距离以及生活质量等方面并无明显改善，而导管消融组严重并发症的发生率高达15%。目前尚无针对卒中率、死亡率等终点的对比研究资料。ESC2010年房颤治疗指南对于长程持续性房颤导管消融持持保守态度：对药物无效的症状性长程持续房颤，导管消融的推荐为Ⅱb，证据级别为C。

总之，房颤尤其是持续性房颤导管消融高度依赖于术者的经验，学习曲线相对漫长。目前长程持续性房颤导管消融的相关研究多为观察性，均出自经验丰富的术者和领先电生理中心的专家团队。在真实世界中，多数单位的术者经验匮乏。故笔者认为，对于有症状的、药物治疗无效的阵发性房颤可积极推荐导管消融，而对于持续性房颤，尤其是长程持续性房颤，领先的中心和团队可继续探索优化的消融策略，对于多数电生理中心而言，应采取保守的态度。