EMJ：WARCEF研究争议问题问答

WARCEF研究是今年3月发表在EMJ上的一项研究，研究全称为华法林及阿司匹林在窦性心律的心力衰竭患者的疗效和安全性研究。为一项随机对照双盲多中心研究，主要比较在窦性心律、LVEF值小于35%的心力衰竭患者中使用华法林或阿司匹林，在预防缺血性卒中、出血事件、死亡等复合终点的发生率。研究发表后，EMJ收到了关于此研究的一些争议性问题，作者在本期杂志上进行了回复。

问：在WARCEF研究中，Homma及其团队发现，使用华法林可以减少缺血性卒中的发生但同时导致出血风险的上升。作者认为应在根据患者的具体情况，选择使用华法林或阿司匹林。WATCH是WARCEF研究前涉及心衰患者的最大的队列研究，WATCH研究的研究者发现使用华法林之治疗相较于非缺血性心脏病患者能使缺血性心脏病患者卒中风险显著减少。WARCEF试验中是否对不同原因导致的心力衰竭进行了亚组分析，如果进行了，是否其结果进一步支持了WATCH研究的结果，这将使临床医生更好的对患者进行个体化治疗。

有其他研究显示阿司匹林剂量加大，出血风险增加。而WARCEF研究中，使用的阿司匹林剂量为每天325mg，这可能是导致出血风险增加，且相较于常规低剂量阿司匹林并无额外获益。另外，研究中未提及是否连续使用胃粘膜保护剂。胃粘膜保护剂已被证实能减少使用阿司匹林导致的胃肠道出血。

问：Homma和他的团队发现，在心力衰竭患者中使用阿司匹林和华法林在包括缺血性卒中、颅内出血或死亡的复合终点事件的发生方面无显著性差异。但我们不赞成他们选取的干预措施。不伴有冠心病的患者使用阿司匹林的作用还不清楚。最新的美国和加拿大的指南均不推荐在没有适用阿司匹林指征的心力衰竭患者中使用阿司匹林（如，对动脉粥样硬化疾病行二级预防）。在WARCEF研究中，仅42%的患者患有缺血性心脏病，48%患者有心肌梗死病史。也就是说，研究中大部分患者没有使用阿司匹林的指征。对没有其他需要行抗血小板治疗的心力衰竭患者使用阿司匹林是否能获益，这一点需要进一步明晰。

作者回复:

我们上述提问中所说，确定哪个亚组患者能从被研究的两种治疗方案中获益非常必要。尤其是在临床实践中，这样的亚组患者是心力衰竭人群的重要组成部分，且能很容易的区别时。我们正对主要终点事件及其组成结构进行进一步的分析，希望分析结果能有助于患者的个性化治疗。研究中阿司匹林使用的剂量也是一个重要的问题。我们使用的剂量是既往房颤研究中和“华法林-阿司匹林对复发性卒中”研究中所使用的。尽管如此，我们认为使用较低剂量的阿司匹林或同时使用胃粘膜保护剂能减少胃肠道出血的发生率。关于Chua团队的意见，WRACEF研究从2002年开始入组患者，2002年以前的指南并未对窦性心律的非缺血性心脏病所致心力衰竭患者使用阿司匹林减少血栓事件或死亡风险提出特别推荐。指南中不鼓励对此类患者使用阿司匹林是基于阿司匹林可能减弱血管紧张素转化酶抑制剂的作用、可能加重心力衰竭且无获益的考虑而做出的。WARCEF研究中，华法林组和阿司匹林组，在总体再入院率方面是相似的。我们也在探索不伴有缺血性心脏病的心力衰竭患者使用华法林或阿司匹林之间在安全性和有效性方面是否存在差异。