尽管脑梗死是临床常见疾病之一，但对有些患者，尤其是隐源性卒中患者，明确其病因和发病机制却不容易。近期，Neurology 杂志发表了由美国学者 Yaghi 等报道的一例多发性脑梗死的患者，提示对于这样的患者细致的体格检查和辅助检查对诊断至关重要。
第一部分：
50 岁男性患者，主因头痛和恶心一周来诊，头痛为持续性，并逐渐加重，自行服用布洛芬之后头痛无明显缓解；头痛第二天出现恶心。否认既往头痛、视物模糊、复视、麻木、力弱、刺痛感、平衡障碍、眩晕、胸痛、心悸、气短等症状。患者既往有「象皮肿」病史，左侧膝关节进行截肢术后（移植假肢）状态，有甲减病史。
患者达到急诊室时，体温正常无发热，心率 78 次/分，律齐，血压为 132/78 mmHg。体格检查显示右下肢肿胀并伴有色素沉着，以远端水肿更为明显（树皮样，图 1）。神经系统体格检查大致正常。基础的实验室检查，包括血常规、基础代谢、甲状腺功能检查正常。头颅 CT 显示左侧小脑半球低密度病灶（图 1）。
图1 患者右下肢图片及头颅 CT。A 显示右下肢肿胀，色素沉着，树皮样外观。B 为平扫头颅 CT 显示左侧小脑半球低密度病灶
思考：
根据患者病史及检查结果，目前考虑哪些鉴别诊断？
第二部分：
患者表现为亚急性头痛，CT 显示左侧小脑半球低密度，最可能的病因诊断考虑为小脑卒中。其他表现为小脑低密度病灶的可能病因还包括小脑炎或小脑肿瘤。但患者神经系统体格检查正常，排除了血管性的病因，小脑卒中的患者在体格检查时通常会出现相应的小脑体征。
患者行头颅 MRI 检查显示急性小脑梗死以及左侧放射冠处小的急性梗死病灶（图 2）。头颈部 MRA 显示正常。
图2 患者头颅 MRI-DWI 序列，显示急性左侧小脑梗死及左侧放射冠处小的急性梗死病灶
思考：
如何对患者进行下一步的治疗？
第三部分：
患者头颅 MRI 显示累及前后循环（左侧小脑后下动脉以及左侧大脑中动脉）的多发性梗死，可能提示为心源性或来自主动脉近端的栓子，不过也可见于血管炎以及多灶性动脉粥样硬化。考虑患者头颅 MRA 并未显示明显的狭窄，故首先考虑为心源性。
患者入院时心电图检查显示无房颤，经胸超声心动图显示右向左分流，与卵圆孔未闭（PFO）的表现一致，无房间隔瘤，经食道超声心动图也证实了 PFO 的诊断。考虑到 PFO 患者中下肢和骨盆血栓与隐源性卒中的相关性，也对患者进行了下肢超声和 MRV 的检查，显示没有静脉血栓的证据。
但盆腔 MRV 显示广泛的盆腔血管静脉曲张（图 3）。给予患者阿司匹林治疗，但后由于出血停用。
考虑阵发性血栓可能导致深静脉血栓形成的可能性，对患者「象皮肿」的诊断进行重新评估。进行了更加详细的皮肤检查，显示患者右下肢、腹部、背部广泛的紫色色素沉着斑点（图 3）。
图 3. 患者腹部及背部照片，盆腔 MRV 结果。A 图显示腹部、背部广泛的紫色色素沉着斑点，B 图显示广泛的盆腔血管静脉曲张
思考：
1. 患者可能的诊断为？
2. 如何对患者进行治疗？
第四部分：
患者具有弥漫性毛细血管畸形、下肢肿胀、广泛色素沉着以及可能的阵发性血栓栓塞的表现，提示为 Klippel-Trenaunay 综合征（KTS）。
KTS 的患病率为 1/20,000～1/10,000，临床表现包括弥漫性毛细血管、静脉及淋巴畸形，骨或软组织生长异常（比如下肢肿胀肥大）。KTS 与静脉血栓栓塞或肺栓塞显著相关，发生率约为 50%，尤其是在出现了扭曲的静脉畸形的情况下；此外，也可能与缺血性卒中和颅内动脉瘤相关。尽管 KTS 被认为与胚胎时期血管形成异常相关，但目前为止尚没有发现与之相关的基因。
考虑到 KTS 患者深静脉血栓的风险增加，结合本例患者头颅 MRI 表现以及存在 PFO，认为本例患者中阵发性栓塞是最可能的发生卒中的机制。
使用长期慢性抗凝治疗可能是合理的卒中预防策略，在 KTS 和胃肠道受累的患者中，存在可能威胁生命的胃肠道出血的风险。PFO 可见于 25% 的正常人群，在隐源性卒中患者中发生比例高于其他卒中类型。
PFO 的内科治疗和手术治疗目前尚存在争议。尽管目前尚缺乏证据支持常规对 PFO 患者进行封堵术治疗，但考虑到本例患者复发性阵发性栓塞的风险很高，且存在长期抗凝治疗的相对禁忌症，故给予了 PFO 封堵术治疗。
讨论：
在隐源性卒中的患者中，细致的皮肤和骨骼肌检查可能有助于明确卒中的机制。而循证医学证据表明 PFO 封堵术较内科治疗相比，并无明显获益。但在长期抗凝可能存在显著出血风险的患者中，PFO 封堵术可能是合理的预防性治疗策略。
