急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）又称脑梗死（Cerebral Infarction，CI），是由于脑动脉的闭塞导致的脑组织的梗死，伴随着神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞的损伤，是现代社会中导致致死和致残的最重要的中枢神经系统血管事件。
「缺血性卒中急性期血管内再通治疗」被证实有效，成为 2015 年国际卒中大会 (ISC2015) 最大热点之一，这让无数从事卒中急性期治疗的医生们都无比振奋。那么，是不是所有患者都适用于血管内治疗呢？
11 月 11 日 8:00，复旦大学附属华山医院神经内科副主任医师程忻副教授做客丁香园微访谈，与大家一起探讨「急性缺血性卒中：如何选择适合血管内治疗的患者」。
akin810129 提问：您好，临床如何评估血管再通的再灌注损伤，比如颈动脉拨脱术后的再灌注。
程忻教授：临床评估包括患者症状体征改变，以及影像学，有无出血转化、早期水肿等。
刘大哥讲话提问：患者缺血性脑卒中后又出现了出血性脑卒中。拜阿斯匹灵什么时候开始服用。谢谢！
程忻教授：需要区分是缺血性卒中基础上的出血转化（症状性 vs 无症状性转化）还是发生了脑出血（包括脑出血的部位、血肿 量）？总体而言，无论哪种情况都没有统一的答案，需要权衡血肿扩大和再梗死的风险。
lujinghong 提问：你好！请问雌激素对青年女性血管有保护作用，可减少卒中的发生，但避孕药中雌激素又增加卒中风险怎样理解？
程忻教授：美国 AHA/ASA 于 2014 年发布女性卒中预防指南（Stroke. 2014 May;45(5):1545-88.），其中对于避孕药、绝经后激素替代治疗与卒中的风险都有详细描述。简单而言，避孕药确实增加卒中风险，但相对较小，静脉系统血栓风险高些（20ug 去氧孕烯+炔雌醇服用 1 年，10000 人中 2 人动脉血栓，6.8 人静脉血栓），在有些人群中，避孕药使用使卒中风险明显增加，包括：高龄、吸烟、高胆固醇血症、易栓状态、高血压、糖尿病、肥胖等，因此这类人群需要积极控制危险因素，戒烟。此外，指南不推荐行激素替代治疗以预防卒中。
大海之巅提问：程教授您好！患者腔隙性梗塞严重头晕该如何治疗？谢谢！
程忻教授：头晕需要明确原因，是眩晕？中枢 vs 周围性？腔梗需要明确是无症状腔梗 vs. 急性脑梗死？针对不同病因，可以有相应的对因和对症处理。
maonao1212 提问：教授，在严重的心功能不全，可以溶栓吗？
程忻教授：严重心功能不全不是静脉溶栓的禁忌症，顾虑只是这类病人本身预后较差。然而，VISTA 登记研究显示，慢性心衰合并急性脑梗死，静脉溶栓还是比没有接受静脉溶栓的预后要好（Eur J Neurol. 2015 Jan;22(1):163-9）。因此，对于慢性心衰合并急性脑梗死的患者，如果符合静脉溶栓指证，还是应该考虑 rtPA 治疗。
ly25343 提问：程教授您好，请问血管内治疗后抗血小板药物的选择，用量，疗程。不同血管内治疗后抗血小板药物的选择有差别吗？谢谢
程忻教授：国外血管内治疗的研究都是急性期用支架取出血栓，如果静脉溶栓基础上再血管内治疗，那么 24 小时后恢复抗栓治疗；如果没有静脉溶栓，那么术后即可启动抗栓治疗，药物选择和卒中二级预防用药是一样的。
xuehai905 提问：我是基层医院，我们用尿激酶溶栓，发现开通率极低，rtPA 价格又太贵，如何选择。血管内治疗大部分又是预防性治疗，是不是只能用抗栓药维持治疗？
程忻教授：尿激酶静脉溶栓没有强有力的循证依据，国内九五攻关课题作过这方面的研究。因此，欧美指南不推荐尿激酶静脉溶栓（尿激酶动脉溶栓倒是有一个阳性结果的试验 PROACT II，不过得到 FDA 批准需要两个阳性结果的试验，而后续一直没有类似研究，后来就是机械取栓的时代到来了），国内指南推荐发病 6 小时内可行尿激酶静脉溶栓（II/B 级证据）。尿激酶与 rtPA 静脉溶栓没有头对头的比较，但是 rtPA 是有强有力循证依据的，得到各国指南 1/A 类推荐。
yuange3230 提问：老师您好，对于高龄脑卒中患者，阿司匹林用量多少？伴有胃溃疡或胃息肉的患者阿斯匹林怎么用？谢谢！
程忻教授：国内外缺血性卒中二级预防指南推荐的阿司匹林剂量是 50-325 mg。对于高龄卒中患者，美国一般使用 81 mg 阿司匹林（baby aspirin），国内一般 75-100 mg，视患者个体情况而言。活动性胃溃疡服用阿司匹林有一定安全隐患，如果是非活动期胃溃疡或胃息肉，阿司匹林还是比较安全的，当然可以联合应用胃粘膜保护剂。
lujinghong 提问：老师你好！请问一下临床脑梗塞病人有房颤同时有脑动脉狭窄时，华法林抗凝同时是否主张同服抗血小板药？
程忻教授：不主张，仅需要抗凝治疗。脑梗死患者合并房颤有明确指证抗凝，脑梗死患者合并颅内动脉狭窄曾有 WASID 研究（NEJM 2005;352:1305-16 ）提示抗凝与抗血小板疗效相当，但抗凝出血风险增加。因此脑梗死患者同时有房颤和颅内动脉狭窄，抗凝治疗即可。
baihao215 提问：您好！请教两个双联抗血小板的的问题：1. 对双抗年龄小于 40 岁的轻型卒中和高危 TIA 适合吗？（chance 研究未纳入 40 岁以下的，但是这个人群临床并不少见）；2.chance 研究建议轻型卒中和高危 TIA 患者双抗 21 天，如果入院后数天临床和影像学评估患者为腔梗（小血管病），双抗还继续吗？
程忻教授：这两个问题很好！1. CHANCE 没有纳入 40 岁以下人群，我猜测是除外那些少见卒中病因，比如 40 岁以下最多见的是动脉夹层，如果明确是动脉粥样硬化导致的轻型卒中和高危 TIA，双抗还是适合的。2. CHANCE 的亚组分析（Dual antiplatelet therapy in stroke and ICAS: Subgroup analysis ofCHANCE. Neurology. 2015 Aug 28. [Epub ahead of print]）显示无论是否合并颅内血管狭窄（ICAS）双抗均没有显著优于单抗，对于此阴性结果作... 查看详细>>http://dxy.me/ANvYZf
baihao215 提问：程教授，想了解一下贵中心，时间窗内颅内大动脉闭塞患者比例大概有多少，最常见病因是神马？国人颅内动脉狭窄多大 40% 以上，如果取栓后仍存在狭窄，贵中心是如何让处理的？谢谢！
程忻教授：我们连续收集了 2011 年 12 月-2015 年 7 月在华山就诊的发病 6 小时内前循环梗死，临床和超急性期影像资料完整的病例总计 180 例，其中责任大血管（ICA/MCA）狭窄或闭塞的有 71 例，近 40%，我们没有详细统计过颅内血管狭窄或闭塞的比例。最常见的病因包括大动脉粥样硬化和心源性。今年开展取栓工作以来，我们急诊取栓的病例中接近一半存在颅内血管原位狭窄，我们采取了局部球扩和/或支架置入，其近期疗效不错，远期疗效有待观察。这是欧美各大研究中没有触及的，也是国人血管内治疗最大的困惑，期待国人能拿出自己高质量的数据。
tao421339577 提问：老年男性患者，左侧肢体麻木 1 月余，伴行走不便。诊断为脑梗塞，氯吡格雷，阿托伐他丁钙，血塞通分散片，尼莫地平分散片，施慧达，治疗 15 天后无明显好转，要求患者住院，患者拒绝，请问老师还有其他治疗方案没？
程忻教授：首先需要明确：脑梗死的诊断是否肯定？脑梗死是导致患者左侧肢体麻木和行走不便的原因？如果脑梗死诊断肯定，应认识到抗血小板和他汀类药物的作用是预防卒中再发，而对现遗留的神经功能缺损症状的改善或恢复最有效的是康复锻炼。对于肢体麻木影响日常生活的，可以用一些对症处理的药物。
suningxin 提问：脑梗死静脉溶栓后 24 小时以内肢体瘫痪再次加重，能否提前应用阿司匹林或低分子肝素？
程忻教授：静脉溶栓后 24 小时内症状加重，首先需紧急行头颅 CT 评估症状加重的原因，即使没有看到出血，也不建议提前抗血小板或抗凝治疗。指南中对此明确规定了，此外，2012 年发表在 Lancet 杂志上提前终止的 ARTIS 研究（Lancet. 2012 Aug 25;380(9843):731-7）提示提前给予阿司匹林不能改善 3 月预后，反而增加症状性颅内出血的比例，事后分析也证实提前给予的阿司匹林与症状性颅内出血显著相关（Stroke. 2014;45:3080-3082.）。
红楼噩梦提问：脑梗死有确切疗效的药物如，阿司匹林、氯吡格雷，他汀类药物都是要晚上服用，临床上遇到前一天有症状早上来的或者凌晨早晨有症状来医院的，也要等到晚上再服那些药物吗？中午或下午症状加重呢？谢谢！
程忻教授：阿司匹林、氯吡格雷，他汀类药物没有规定需要晚上服用。患者急性症状发作到院，经评估后需要用药的话可第一时间口服上述药物。
maonao1212 提问：程教授，如果患者明确发病只有 3 小时，但 CT 确已经显像，还能溶栓吗？
程忻教授：需要区分头颅 CT 显像的是早期缺血性改变还是明确的低密度病灶。早期缺血性改变，如灰白质分界消失等，这不是静脉溶栓的禁忌症。而存在明确的低密度病灶，如果面积超过 MCA 1/3 供应区，则是明确的静脉溶栓禁忌症。我个人的经验是如果头颅 CT 上看到明确的低密度病灶，大多发病时间已超过 3-4.5 小时，建议仔细询问病史，当然有些心源性栓塞伴侧支循环差的患者，早期也可能看到低密度病灶。
yty838874458 提问：程教授您好，请问脑梗塞确切病因究竟是什么？是颅内感染么？头颅 MRI 影像学脑梗塞与感染如何鉴别，能鉴别开吗？谢谢。
程忻教授：脑梗死是由于血管壁、血液成分或血流动力学异常导致的血流中断而产生局灶性神经功能缺损，其病因分型包括以下几种：1）大动脉粥样硬化性；2）心源性；3）小血管病；4）不明原因；5）其他少见原因。由此可见，脑梗死与颅内感染完全不同，临床医师根据临床和影像学表现可以鉴别，当然有些颅内感染可导致血管炎，从而两者可并存。
大海之巅提问：程教授您好！缺血性卒中早期甘露醇使用多久为宜？出血性卒中早期能否用营养脑细胞药物比如胞二磷胆碱，什么时间可以开始用？谢谢！
程忻教授：缺血性卒中甘露醇的使用，仅适用于大面积恶性梗死降低颅内压，减轻脑水肿。无论是缺血性还是出血性卒中，神经保护剂的使用目前都缺乏循证依据。
hanmeiling1735 提问：老师您好，脑核磁提示急性腔隙性脑梗塞 患者无症状是否需系统治疗？
程忻教授：急性腔隙性脑梗死在某些部位，可能确实不会有任何症状或症状非常轻微。对于这样的病人，仍需要明确脑梗死的病因分型，因为影像学上描述的腔梗只是指病灶体积较小（直径小于 1.5 或 2 cm），其可能是小血管病、心源性、大动脉粥样硬化性，甚至不明原因型，明确病因后才能针对性地进行卒中二级预防。
刘大哥讲话提问：双抗治疗，老师你建议用多久呢？谢谢。
程忻教授：双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）的疗程依据其适应证不同而有所差异，比如高危 TIA（ABCD2 ≥ 4 分）或轻型卒中（NIHSS ≤ 3 分）依据 CHANCE 研究，双抗治疗 21 天；症状性颅内血管重度狭窄依据 SAMMPRIS 研究，双抗治疗 3 月，具体可参考我们今年发表的一篇综述：Dual Antiplatelet Therapy of Clopidogrel andAspirin in Secondary Prevention of Ischemic Stroke: Evidence and Indications.CNS Neurosci Ther. 2015 Nov;21(11):870-6.
mh8899 提问：哪些急性缺血性卒中的患者适合行血管内治疗？经期妇女的缺血卒中能溶栓吗？能使用抗凝治疗吗？
程忻教授：美国 AHA/ASA 于今年 10 月发布了急性缺血性卒中早期处理指南的血管内治疗更新部分，提出满足以下所有条件者可行血管内支架取栓治疗（证据级别 I/A）：1）病前 mRS 0-1；2）急性缺血性卒中参照指南在发病 4.5 小时内接受了 rtPA 静脉溶栓；3）症状性 ICA 或 M1 闭塞；4）年龄 ≥ 18 岁；5）NIHSS ≥ 6 分；6）ASPECTS 评分 ≥ 6 分（提示梗死核心不大）；7）股动脉穿刺可以在发病 6 小时内完成。
这是指南规定的急性缺血性卒中患者行血管内治疗的适应症，其依据是今年新格兰杂志发表的五项血管内治疗研究（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWFIT PRIME、REVASCAT）的入选人群标准。 经期妇女急性缺血性卒中是否可以溶栓？活动性出血是静脉溶栓的禁忌症，然而，有少量病例报道提示静脉溶栓是安全的，但可能导致月经量增加或需要输血，尤其是月经期的第一天（文献：Stroke. 2002 Oct;33(10):2506-8.）。
临床实践中，这部分病人实施静脉溶栓需权衡梗死和出血的风险，依据个体化和充分医患沟通的原则。至于经期妇女缺血性卒中是否可以抗凝治疗，首先前提是此病人是否是抗凝的适应症？缺血性卒中抗凝的指证还是心源性卒中，如果真是经期+心源性，也是需要权衡梗死和出血的风险再做决策。
sunhongwei0451 提问：动脉炎的患者可以溶栓吗？
程忻教授：急性缺血性卒中的静脉溶栓适用的是大动脉粥样硬化性、心源性栓子和小血管病。当然，现实医疗实践中卒中的原因远远比此复杂，比如动脉夹层、癌栓、血管炎等，这些少见卒中病因的静脉溶栓缺乏强有力的循证依据，有一些个案报道。因此，对于这部分病人实施静脉溶栓需慎重，依据个体化和充分医患沟通的原则。如果明确血管炎的话，主流治疗还是免疫抑制剂。
DT_GUAN 提问：程教授，您好！颈动脉和颅内血管狭窄内科治疗和血管内治疗的自然病程？谁好谁坏，临床上怎么决择？谢谢
程忻教授：您好，关于您的问题，我们首先来区分一下讨论的不同病人类型： 如果是急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内，在静脉溶栓的基础上，如果存在近段大血管闭塞，梗死核心较小时，可以采取支架取栓装置行血管内治疗，这将显著改善患者预后。
2015 年以来新格兰杂志先后发表的五项血管内治疗研究（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWFIT PRIME、REVASCAT）已提供充分依据，因此美国 AHA/ASA 已于今年 10 月发布了急性缺血性卒中早期处理指南的血管内治疗更新部分，血管内治疗的证据级别是 I/A。
如果是为了卒中二级预防而进行的血管内治疗，比如支架置入，其内容就更广泛了，有以下几种情况 ：
1）症状性颅内血管狭窄，基于 SAMMPRIS 研究结果，首选强化内科药物治疗；
2）症状性颈动脉狭窄，非创伤性血管检查显示颈动脉狭窄〉70% 或 DSA 显示颈动脉狭窄〉50%，可以选择支架置入或颈动脉内膜剥脱手术（具体术式选择依据患者个体情况及就诊中心的经验）；
3） 无症状性颈动脉狭窄，由于药物治疗的发展，目前越来越多的证据提示积极的内科治疗使卒中发生和颈动脉闭塞的几率大为下降（如 JAMA Neurol. 2015 Nov 1;72(11):1261-1267），目前美国正在进行的 CREST-2 研究就是比较重度无症状性颈动脉狭窄的病人支架置入或颈动脉内膜剥脱手术 vs. 内科治疗的疗效。
再次感谢程忻教授百忙之中做客丁香园微访谈，为大家详细作答！更多精彩问答，请点击「程忻教授：急性缺血性卒中——如何选择适合血管内治疗的患者」。
