作者：华山医院周围神经病组 肖花明 王毅 赵彦胤整理
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病 (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy.CIDP) 是慢性获得性脱髓鞘性周围神经病的最常见的类型。典型的 CIDP 具有非常显著的临床特点: 起病隐匿; 进行性对称性四肢无力; 自远端向近端发展; 多数伴有感觉障碍; 较少出现呼吸困难、构音障碍及吞咽困难等颅神经损害症状。实验室检查可见明显的蛋白细胞分离。电生理检查可见明显的脱髓鞘改变; 通常电生理的改变比急性格林巴利综合征严重。在过去的几十年时间内, 许多被认为是 CIDP 亚型的疾病被相继报道, 虽然它们被认为只是 CIDP 的变异类型, 但 是有很多亚型的进展以及表现都与 CIDP 有着明显的差别。其中包括分布变异型 CIDP，主要有 Lewis Sumner 综合征，又称多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病 (MADSAM)。之前有归入分布变异型 CIDP 的多灶性运动神经，也曾有人认为它是纯运动型的 LSS，但现在猜测它们的发病机制不同, 既往的病例研究中发现 MMN 与 LSS 对于激素的疗效不同, 也支持了 MMN 与 LSS 是两种独立的病程。1988 年 Parry 和 Clarke 描述了 5 例电生理上表现为多灶性运动神经传导阻滞的病例, 并且在电生理上将之与运动神经元病相区分。随后又有更多的病例报道, 人们将这类仅累及运动神经的、电生理上表现为多灶性神经传导阻滞的疾病命名为多灶性运动神经病。本文旨在阐明 CIDP、LSS 与 MMN 三者电生理方面的区别，以更好地根据电生理检查对三种病人进行明确的诊断。
本研究收集华山医院神经内科自 2011 年 1 月至 2012 年 12 月间诊断为 CIDP 的患者 18 例, 临床诊断为 MMN 的患者 12 例、临床诊断为 LSS 的患者 24 例, 上述各组的年龄、性别、身高均相匹配。对入组个体进行临床资料登记, 行正中神经、尺神经、腓总神经及胫神经的运动神经传导检测, 并对 LSS 与 MMN 组的感觉神经 (正中神经、尺神经、腓肠神经、腓浅神经) 进行传导检测。最后对各组 DML、CMAP、F 波、MNCV 进行对比, 并对 LSS 与 MMN 组的 TLI、MFR、运动神经传导阻滞的部位及 SNAP 进行对比。
结果表明，在运动神经电生理方面，CIDP 表现为 DML 延长、CMAP 减低、MNCV 减慢及 F 波潜伏期延长或 F 波消失。LSS 与 MMN 无 DML 延长，但有 CMAP 减低、MNCV 减慢及 F 波潜伏期延长或 F 波消 失, 还有明显的持续性的运动神经传导阻滞。表明 CIDP 有近端与远端的弥漫的脱髓鞘损害，而 LSS 与 MMN 仅有近端脱髓鞘, 远端未发现脱髓鞘的电生理改变。三组间比较后发现，CIDP 组在 DML 延长、F 波的减慢或消失、MNCV 的减慢方面的程度都比其它两组重得多, 具明显的统计学差异, 考虑存在弥漫的脱髓鞘病变, 而 LSS 与 MMN 这些改变较轻, 明显的电生理改变为传导阻滞, 考虑存在灶性的脱髓鞘。CMAP 下降的程度 CIDP 较 LSS 与 MMN 明显, 考虑弥漫的脱髓鞘引起的继发性的轴索损害较严重。
图 1. 各组正中神经传导结果比较
图 2. 各组尺神经传导结果比较
图 3. 各组腓总神经传导结果比较
图 4. 各组胫神经传导结果比较
在感觉神经的传导速度方面。LSS 与 MMN 的病人在传导速度上并没有明显的减低, 而 CIDP 低于参考值, 有传导速度的减慢, 说明 CIDP 组存在明显的感觉神经的累及。
图 5. 感觉神经 SCV 的比较
TLI 不需要增加刺激点或延长检测时同，它比较的是腕到鱼际与肘到腕的运动传导速度. 即远段与中间段脱髓鞘程度比较, 其测算公式为: TLI =(D 远端/DML)*( l/NCV), 其中 D 远端为远端刺激点到记录点的距离。TLI ≤ 0.25 表示远端传导速度的减慢, 即代表远端 (鱼际到腕) 脱髓鞘程度大于中间段 (腕到肘)。MFR 比较的是脊髓前角到肘与腕到鱼际的潜伏期. 即近段与远段比 较, 其测算公式为:MFR =(F-2PML+DML-1)/2DML, 其中 F 为远端 F 波潜伏期, PML 为近端潜伏期.1(单位为 ms) 代表的是脊髓前角细胞内的传导时间。在正中经,MFR ≥ 2.5, 尺神经 MFR ≥ 3.25 即表示近端脱髓鞘程度大于远端。
图 6 是 LSS 与 MMN 中 MFR 与 TLI 异常率的比较。从表中可得, TLI 在 LSS 与 MMN 组均大于 0.25, 即表示远端传导速度较近端无减慢, 可见不存在远端重于近端的脱髓鞘病变。而正中神经 MFR ≥ 2.5 的 LSS 占 45.5%, MMN 占 37.5%。可见这两种疾病的近端脱髓鞘重于远端。而尺神经 MFR ≥ 3.25 的 LSS 占 28.6%,MMN 组占 12.55%。考虑在尺神经中近端的脱髓鞘也重于远端。
图 6. LSS 与 MMN 中 TLI 和 MFR 异常率的对比
从 LSS 与 MMN 的分段电生理比较当中可得,LSS 与 MMN 的远端脱髓鞘不明显, 表现出近端脱髓鞘较重的特点。而这两组的电生理的分段比较也没有表现出差别。
进一步比较 LSS 与 MMN 运动神经的传导阻滞发生的部位进行对比。LSS 与 MMN 的运动神经传导阻滞的发生部位上无明显的差别, 两种疾病的传导阻滞多发生在正中神经与尺神经, 唯一有区别的是桡神经, 它的受累在 MMN 较多见。LSS 在感觉神经电生理检测中的特点是 SNAP 的降低, 也多发生在正中神经与尺神经, 腓浅神经与腓肠神经受累较少, 与临床上上肢易受累的特点一致。MMN 则无感觉神经损害的证据。
图 7. LSS 与 MMN 运动神经传导阻滞发生部位的比较
图 8. LSS 与 MMN 感觉神经 SNAP 降低发生部位的比较
因此，从累及部位上，三组脱髓鞘性周围神经病的不同在于，CIDP 为弥漫的运动和感觉神经脱髓鞘;，LSS 为灶性的脱髓鞘, 累及运动及感觉神经，而 MMN 为灶性的脱髓鞘, 仅累及运动神经。LSS 与 MMN 无远端脱髓鞘损害, 主要表现在近端脱髓鞘, 符合非弥漫性脱髓鞘的特点。且 LSS 与 MMN 的脱髓鞘程度无差异。三种疾病均存在继发性的轴索损害, 严重程度与脱髓鞘程度相关，CIDP 最重。
在 LSS 与 MMN 的灶性损害在运动神经的分布和程度上, 除了桡神经多见于 MMN 外, 其它并没有差异, 都主要表现在正中神经和尺神经受累; LSS 有感觉神经的损害, 表现为 SNAP 的降低, 主要累及正中神经与尺神经; 而 MMN 无感觉方面的损害。
参考文献
1.Cibbels E,Behse F,Kentenich M,Haupt WF. Chronic multifocal neuropathy with persistent conduction block(Lewis-Sumner Syndrome). A clinic0-morphologic study of two further cases with review of the literature. Clin Neuropathol 1993; 12:343-352.
2． Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas A, et al. A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 ganglioside. Ann Neurol 1988;24:73–8.
3. Nobile-Orazio E, Cappelari A, Priori A. Multifocal motor neuropathy: currentconcepts and controversies. Muscle Nerve 2005;31:663–80.
