ARISTOTL研究：阿哌沙班在出血高风险患者依然受益

ARISTOTLE研究曾在法国巴黎举行的2011年的欧洲心脏病学会代表大会上首次介绍过，heartwire在当时曾做过报告。在该研究中，18201位心房纤颤患者被随机分到阿哌沙班组（5毫克口服，每天两次）或华法林组（目标INR为2~3）。经过平均1.8年的随访，其结果表明，阿哌沙班与21%的中风或全身其它系统栓塞的风险减少、与31%的出血减少、以及11%的各种原因的死亡率减少相关。这项新的分析试图确定根据不同的缺血性事件基线风险和出血风险评分系统，结果有何差异。

ARISTOTL研究：阿哌沙班即使对出血高风险患者依然有益

有关阿哌沙班减少心房颤动患者中风和其他血栓栓塞事件（ARISTOTLE）的分析已经表明，与华法林相比，阿哌沙班（eliquis，百时美施贵宝/辉瑞）对不同基线风险程度的患者减少中风和重要出血事件的作用一致。在基于CHADS2、CHA2DS2-VASc、和HAS-BLED评分的基线时中风和出血风险的分层分析中，研究人员发现，在减少包括中风、出血、和死亡率等临床事件的风险方面，阿哌沙班的效果一如既往地超过了华法林。

阿哌沙班在减少具有较高HAS-BLED得分的患者颅内出血风险方面似乎也更为有效。在HAS-BLED得分>3的患者中，阿哌沙班与华法林相比可减少78%的颅内出血风险，而在HAS-BLED得分0~1的患者中，阿哌沙班与华法林相比可减少34%的颅内出血风险。

“强调这一点是非常重要的，”首席研究员雷纳托·洛佩斯博士（美国北卡罗莱纳州达勒姆市公爵临床研究所）告诉《心脏在线》的记者说，“因为每当我们决定给心房颤动患者使用抗凝剂时，颅内出血风险常常是我们最大的顾虑。颅内出血是一个灾难性的并发症”。在这里，我们证明了在HAS-BLED得分≥3的患者中，也就是在临床实践中处于高出血风险的的患者中，其出血风险的减少程度甚至比在低出血风险患者中的更大。与华法林相比，在不考虑病人出血风险的高低时，阿哌沙班导致的颅内出血较少，而在高HAS-BLED得分的患者中，它造成的出血甚至更少。”研究人员说，这一点是该研究的一个重要发现，它应能在医生治疗心房纤颤患者时，帮助其作出日常决策。

在该研究伴发的一篇社论中[，瓦西利斯.瓦西利乌和保罗.弗林博士（英国剑桥大学国民医疗服务制度信托机构）指出，决定给予心房颤动患者使用抗凝剂是一个难题，它是血栓栓塞与出血事件的博弈，而对这两种风险，即使是使用最好的风险分层评分也不能完全预测。鉴于在经阿哌沙班治疗的HAS-BLED得分>3的患者中出血事件减少，这项最新分析认为，“在经过多年的寻找以后，医生现在可能不必再为那些过去没有得到良好管理的高风险患者的利益而面临太过痛苦的选择。”

这项新的分析和社论于2012年10月2日在线发表在柳叶刀杂志上。

成功的ARISTOTLE研究二次分析

在ARISTOTLE研究中，18201位心房纤颤患者随机分为阿哌沙班组（5毫克口服，每天两次）或华法林组（目标INR为2~3）。经过平均1.8年的随访，结果表明，阿哌沙班与21%的中风或全身性栓塞的风险减少、与31%的出血减少、以及11%的各种原因的死亡率减少相关。这项新的分析试图确定根据患者缺血性事件的基线风险的和出血的风险评分系统不同其结果有何差异。

洛佩斯说：“我们知道评分在临床实践中有2个主要目的，一是预测风险。用于心房颤动的评分具有良好的风险预测作用，CHADS2和CHA2DS2-VASc能较好的预测中风的风险，而HAS-BLED和其它出血评分能较好的预测出血的危险。然而，对于评分的第二个目的，即使用评分来指导治疗，评分还不能给我们那么多的帮助。鉴于用于计算风险得分的变量之间有交叉重叠，要在风险和利益之间权衡出允许医生处方使用抗凝药或推迟治疗的确切的切入点是很困难的”。对与这一问题的变通方法，洛佩斯补充说，就是能有一种药物可以解决这所有的一切。

带着这种想法，研究人员希望评估阿哌沙班在包含不同中风和出血风险类别的患者中的安全性和有效性。总的来说，与华法林相比，在不考虑CHADS2和CHA2DS2-VASc评分的情况下，阿哌沙班能大大降低中风、全身其它系统的栓塞、死亡率、国际血栓和止血协会（ISTH）定义的重要出血、颅内出血、和任何出血事件的风险；同样，在不考虑HAS-BLED评分的情况下，使用阿哌沙班治疗的患者会有较低的中风、全身其它系统的栓塞、死亡率、国际血栓和止血协会定义的重要出血、心肌梗死溶栓治疗临床实验（TIMI）中定义的重要的或较小的出血、开通闭塞冠状动脉策略的全球性研究(GUSTO中定义的严重的或中度的出血、以及任何的出血几率。

正如已经指出的那样，与华法林相比，在HAS-BLED评分>3的患者中使用阿哌沙班治疗时，其颅内出血的减少程度(危害比0.22；95%置信区间0.10-0.48)要大于在HAS-BLED评分为0~1的患者中使用时的减少程度（危害比0.66；95%置信区间0.39-1.12），两种HAS-BLED组之间减少程度的不同已接近统计学意义上的显著性差异（p=0.0604，交互分析）。

洛佩斯告诉heartwire说：“在临床实践中使用这些评分去量化患者出现相关事件的风险，并确定那些患者将受益于相关治疗是重要的。要记住，所有这些最近的大型心房纤颤试验都排除了CHADS2评分为零的患者。当使用这些风险评分来指导治疗决策，换句话说，来指导是否给一个病人用药时，有一个像阿哌沙班这样的新药是不错的，因为，其不管患者的出血和中风风险评分的类别如何，都会表现出一致的结果，即能在减少中风的同时，伴随着较少的出血及更少死亡率。这是第一次迈出的重要的一步，这一步的目标就是让医生日复一日的对心房纤颤患者进行中风预防管理的生活变得更加容易。”

该研究所附社论的作者附议这一观点并补充说，现在可能还不是用阿哌沙班来取代华法林作为心房颤动患者选用药的时候。正如前面所指出的那样，ARISTOTLE研究的参与者除了心房颤动外，至少还有一个血栓栓塞的危险因素，所以，需要另一个试验来确定阿哌沙班在没有额外风险存在时的作用。此外，尽管瓦西利乌和弗林强调说，阿哌沙班不仅具有超过华法林的临床优势，而且还能大大减少患者的全因死亡率。但其成本/效益分析也仍将需要进行。