65岁以上加勒比黑人和非洲黑人生存率增加，入住卒中单元后卒中后生存率增加
各种族人群存在遗传学上的差异，各族群之间的卒中预后可能也存在差异。为了确定不同种族之间初次卒中生存率的趋势和差异情况，并检验影响生存率的因素，英国国王医学院卫生和社会救护系的王岩中博士等人进行了一项研究，研究结果在线发表在2013年1月15日的Stroke杂志上。研究结果发现：多种族人群中卒中生存率随着时间而增加。65岁以上组中，加勒比黑人和非洲黑人的独立生存优势可能是第一代移民的健康移民效应。卒中单元住院率增加可能是卒中后生存率提高的原因。
该研究的资料基于1995年-2010年间已登记的新发卒中患者。基线数据包括：社会状况因素、卒中亚型、混合病例、卒中前危险因素以及是否接受有效的急性卒中处理。使用Kaplan-Meier 法估计生存曲线，使用Cox比例风险模型进行生存分析。
研究结果显示：校正混杂因素后发现：在这16年中，生存率显著增加(P<0.0001)。相较白人，加勒比黑人和非洲黑人的全因死亡率下降(风险比分别为0.85[95%可信区间：0.74–0.98] 和0.61[0.49–0.77]) 。加勒比或非洲黑人的这种生存优势主要存在于较大年龄的患者中(65岁以上)。加勒比黑人或非洲黑人的较好生存率 与近期卒中因素和入住卒中单元相关。
由此可以得出结论，多种族人群中卒中生存率正在提高。65岁以上组中，加拉比黑人和非洲黑人的独立生存优势可能是第一个代移民的健康移民效应。进入卒中单元住院治疗可能是卒中后生存率增加的原因。
作者专访
丁香园跟踪报道了这篇文章后，联系到了本文的通讯作者英国伦敦国王大学的王岩中博士，并针对此项研究邮件采访了王岩中博士和他的研究团队。
丁香园: 研究中强调了各种黑色人种与白色人种在卒中发病率和生存率方面的差异。王教授作为华人，在研究设计的时候是否有想过将我们黄色人种的情况纳入研究中？
王岩中: It would be good if Chinese were also included in the study. However, this study was based on the South London Stroke Register (SLSR) which is a population-based stroke register covering 271,817 people (2001 census) in south London with follow-ups up to 17 years. Black ethnic groups accounted for 28% of the population in south London (2001 census), while there are very few Chinese there. This is why Chinese were not included in the study as the sample size is simply not big enough. To do such a comparative study, we need to find a study population with high proportions of white, Chinese and maybe other ethnic groups at the same time.
当然，如果研究中能纳入中国人那肯定很好。可是，我们研究的数据库基于伦敦南部卒中注册档案（SLSR），针对 271,817 名伦敦南部注册卒中患者。这份数据始于2001年，随访达17年。黑色人种在伦敦南部占28%（2001年普查的数据），而中国人却很少。未纳入中国人，而样本量不够大就是原因。要做此类的对比研究，我们需要找一个非常特殊的研究人群，其中白色人种、中国人（也许还有其他人群）所占的比例都要高。
丁香园: 本研究的研究人群为初次发生卒中的患者。不同缺血性卒中分型（如TOAST）的构成比是否会对研究结果产生影响，您认为这种影响有多大？
王岩中：Very good question! Our next paper is on long-term survival in ischemic stroke subtypes – aetiological subtypes according to TOAST criteria, and the paper has been submitted to Stroke. Preliminary results show it does affect the results slightly as the survival advantage of black over white is reduced or disappeared in some of the aetiological subtypes. But this is only for ischemic stroke patients. The paper reported in your website included both ischemic and haemorrhage strokes so the impact of TOAST, if included, would be limited.
问得好！我们的下一篇论文就是关于缺血性卒中各亚型（根据TOAST分型进行病因学分类）的长期生存情况，论文已经提交到了Stroke杂志。主要结果分析显示TOAST分型对结果的影响很小。因为在某些亚型中，黑人对白人的生存优势降低或消失了。但这只是对于缺血性卒中患者。你在网站上所看到的那篇论文中同时纳入了缺血性卒中和出血性卒中，TOAST分型的影响就算有，也不会很大。
丁香园: 我们在临床中，对缺血性卒中的患者都很强调对其进行血管评估及病情严重程度的NIHSS评估。如果在新的研究中引入颈动脉粥样硬化和NIHSS的评分，可能需要大大增加研究的样本量。能否就如何在这方面进行权衡给年轻的研究工作者一些建议呢？
王岩中：NIHSS is standard for measuring stroke severity and would ideally be able to use it. However, we only had NIHSS for patients since 2001. Further, a different version was used 2001-first half 2004. We would have had to restrict our analyses to later years if we had used NIHSS. Instead, we used Barthel index in our study which only assesses what patients are able to do – physically (e.g. transfer from bed to chair, walk up stairs). We don’t have carotid artery stenosis in our stroke register but we have most of cardiac risk factors such as myocardial infarction, atrial fibrillation and ischemic heart disease. It would be useful to have carotid artery stenosis and NIHSS in new studies and definitely it means more work for researchers. It would be relatively easier if this happens in a big research team with substantial funding.
NIHSS是判定卒中严重程度的标准，能够用上它肯定是最好不过了。但是，2001年以后的患者才有可能进行NIHSS评估。另外，我们对2001年到2004年上半年期间进行了另一种分析方法。如果用了NIHSS，我们就会只对后期的情况进行分析。不过，我们在研究中用了Barthel指数，只评估患者能够做什么，比如能否从床上移到椅子上、能否上楼等等。我们的卒中注册数据中没有颈动脉狭窄这个项目，但是大部分的心脏危险因素，如心肌梗死、心房颤动和缺血性心脏病，我们都有。在新的研究中纳入颈动脉狭窄情况和NIHSS是很有用的，但肯定将增加研究者的工作量。如果由一个大型研究小组在经费充足的情况下进行研究，那就相对容易得多。
丁香园：我们可以看到，在研究中，TIA的患者并没有被排除。TIA的患者可能在预防措施方面强于其他人群，也可能存在着动脉狭窄的问题。您是如何看待这个混杂因素的？
王岩中：We included all the first-ever strokes in our study with some of the patients with previous TIA. This is not a problem as long as we adjusted ‘previous TIA’ in our multivariate survival analyses. We knew patients with TIA were different, and that’s why we adjusted this in our model.
我们在研究中纳入了所有的初发卒中患者，其中部分患者既往有过TIA的病史。我们在多变量幸存者分析中校正了“TIA史”这项就能把这个问题解决。我们很清楚，TIA的患者有着不同的特性，这也正是我们在分析模型中校正这个因素的原因。
丁香园：研究的结论中将65岁以上黑色人种的生存优势归结于移民效应。我们能否从另一个角度理解：年纪大的人不容易改变自己的习惯，而年纪轻的人则容易。您是怎么理解的？研究中是否对研究对象的生活习惯因素进行过调查呢？
王岩中：Healthy migrant theory is well established and supported by many recent studies. We attributed the survival advantage of black over white in those aged over 65 years to the healthy migrant effect as they were most likely to be the first generation immigrants from the Caribbean or Africa. Of course differences in lifestyle are part of ethnicity effects. However, ethnicity effects are more than just the lifestyle, and they also include genetics, nutrition and environment effects. Unfortunately we don’t collect lifestyle data in our stroke register. It could be a separate study in the future analysing the relationship between lifestyle and stroke.
健康移民理论是一项成熟的理论，得到了很多近期研究的支持。我们之所以将65岁以上人群中黑色人种对白色人种的幸存者优势归结于健康移民效应，是因为这些65岁以上的黑色人种患者大都是从加勒比或非洲来的第一代移民。当然，不同的生活方式也是种族效应的组成部分。但是种族效应不只有生活方式，还包括遗传、营养和环境效应。可惜，我们的卒中注册中没有收集生活方式的数据。我们以后将在其他的研究中分析生活方式与卒中的关系。
