大多数缺血性卒中是颅内动脉栓塞或血栓闭塞所致。急性卒中治疗的短期目的是缺血大脑区域闭塞动脉和再灌注再通。当前，在卒中发作后4.5小时内给予静脉溶栓治疗是唯一被证明有效的治疗方式。但是，当闭塞后24小时内给予大颅内动脉静脉组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)则再通率低，内颈动脉再通率为14%，脑中动脉为55%。这些低通率促使进了血管内介入治疗的应用以改善再通率。
在一项被称为Prolys的随机化试验中，研究人员对急性脑血栓栓塞症II(PROACT II)患者在卒中发作后6小时内给予治疗，研究者发现与静脉肝素比较，使用动脉内尿激酶原显著增加大脑中动脉闭塞的再通率(66%相比较18%)并改善结局。但是，美国食品和药品监督管理局(FDA)没有批准使用尿激酶原治疗这一适应症，理由是需要验证试验，但该验证尚未进行。
虽然PROACT II 试验提供概念证明血管内介入治疗可改善急性缺血性卒中患者的结局。但随后对大颅内动脉闭塞再通的血管内治疗策略转变为使用血栓切除合并动脉内使用t-PA。无对照试验显示血栓切除装置对大动脉闭塞的再通有效。在未取得临床疗效的有效证明前提下，FDA 510(k)文件中批准这些装置的使用。以后，医疗保险范畴纳入了该手术，导致尽管缺乏证据确定其疗效，但这些装置仍得到广泛使用。
日前本期新英格兰医学杂志的研究者报道了三篇期待已久的随机化试验，比较了急性缺血性卒中血管内方法与医药治疗。表1中描述了这些试验的关键特点和结果。卒中的干预处理III(IMS III)试验评估了一种新的治疗方式，患者卒中发作后3小时内随机接受静脉单一t-PA或静脉t-PA继以血管内介入治疗。尽管血管内治疗组有较高的再通率，但两组临床结局相似。在对急性缺血性卒中患者给予局部VS全身溶栓治疗(SYNTHESIS Expansion)试验中，血管内介入治疗组比医护-治疗组，从卒中发作至开始治疗的中位时间只延长1小时，但与使用静脉t-PA比较，血管内介入治疗不改善结局。
如果再通对更佳结局是关键的，而血管内介入治疗对动脉再通最有效，那么为什么在IMS III和SYNTHESIS Expansion试验血管内介入治疗没有显示这些获益? 一个明显的答案是如果再通太晚则无获益(即，缺血区早已进入梗塞)。正如SYNTHESIS延伸试验的发现提示，治疗时间延后1小时也说明血管内介入治疗对取得较高再通率无益。虽然结果没有统计学显著性，但IMS III试验亚组分析认为存在如下可能性：如果静脉t-PA可在卒中发作后2小时内开始并在t-PA治疗开始后90分钟内给予血管内介入方案，血管内介入治疗或能增加获益。但是，如不符合这些条件，血管内介入治疗可能导致危害。
在这些情况下，是否治疗时间不那么重要? 非随机化研究曾提示卒中发作后超过4.5小时时间窗的患者和有灌注影像证据显示大区域缺血但不是梗塞(缺血半暗带)的患者可能从血管内介入治疗获益。卒中机械性取回和利用取栓术凝块再通(MR RESCUE)试验旨在检验在卒中发作后8小时内患者接受血管内介入治疗VS标准医护治疗的效果。有缺血半暗带患者比患者无半影模式有更佳结局，但在任何一组血管内介入治疗不无此获益。一种可能性的解释是半影模式可鉴别出那些不管治疗如何都很可能有更佳结局的患者，因为它们可以通过侧支血管进行充分灌注以限制梗塞大小。
但是，依然不能解释为什么在MR RESCUE中有利的半影模式患者中只有14至23%有良好的结局。可能的原因是作为组织生存能力的标志，半影模式缺乏特异性 — 换而言之，只是有利的半影模式亚组患者，其缺血脑组织后经再灌注可恢复。在MR RESCUE试验中治疗组结局相似的另一个解释是在医护组出现高于预期的血管再通率，IMS III试验也重现了这一发现。
这些结果的临床实践斋的意义是什么? IMS III和SYNTHESIS延长研究显示，对于急性缺血性卒中患者，即使如影像学证据显示主要颅内动脉闭塞，卒中发作后4.5小时内给予静脉溶栓治疗仍然是一线治疗。对于卒中发作后超过4.5小时的有任何大小缺血半暗带的患者，MR RESCUE试验中无数据支持使用血管内介入治疗。
迫切需要更有效静脉溶栓药物和血管内装置以改善急性缺血性卒中患者的治疗，因为如这些试验所示，针对此类患者的大多数治疗方案会引起严重残疾。尽管这些方面都已经取得进展。在最新的一项试验中，替奈普酶[tenecteplase]，一种遗传工程修饰的t-PA突变体，在治疗24小时伴有显著更佳再灌注和临床结局，与阿替普酶[alteplase]，美国FDA-批准的t-PA12，和新装置(支架取回器[retrievers])相比较，治疗90天时显示可改善再灌注和结局。IMS III试验为随机化试验提供了初步数据，以明确如两种治疗都能在卒中发作早期即给予，较新血管内装置相比是否增加静脉溶栓治疗的获益，尽管把握早期治疗的机会也是一项挑战。MR RESCUE研究是迄今为止检验缺血半影区假说这一课题的唯一随机化试验，并且受小样本容量的限制以及在试验中使用了疗效较低的血栓抽吸装置，因此将需要规模更大的随机化试验，使用较新装置，提高灌注影像的准确性以更清晰地鉴别有生命力脑组织，对上述假说重新检验。
但是，进行随机化血管内试验对急性缺血性卒中患者来说并不容易。上述两项主要在美国(IMS III和MR RESCUE)进行的试验招募患者经历了很大困难，因为一旦FDA批准装置和医疗保险报销这些手术，血管内介入治疗将变得更加广泛，许多急性卒中医生的感觉是“已经找到了解剖问题的钥匙”。因此，治疗方案之间的平衡将会失去。希望在上述三项试验的基础上，我们能够这种平衡。新试验中受试者招募工作将仍是挑战，尤其是有大残疾卒中患者和他们“想要摆平一切”的家庭，以及使用可得到的新血管内装置用作试验，以及争取第三方付款人愿意补助这些方案。如果医疗保险公司决定在随机化试验外赋予急性缺血性卒中血管内介入治疗延期付款的权利，将有利于这些急需试验中受试者的招募。一旦新试验得以完成，血管内介入治疗将有充分的机会来证明自己。.
