脑深部电刺激术（DBS）是一种可逆性且可调节性的脑部刺激的形式，通过手术植入电极，对特定的脑部结构或环路进行局灶性电刺激。
自上世纪 90 年代起，DBS 治疗成为许多神经疾病的一种有效的治疗方法，不仅能治疗运动障碍，还包括癫痫、严重心理障碍、痴呆、促醒、头痛等神经系统疾病。目前在国内，大多数中心是由功能神经外科医生主导 DBS 手术，包括病人筛选，手术实施和术后程控。然而帕金森病（PD）患者 从开始发病就诊一直是找神经内科医生，那么这部分群体 的 DBS 治疗应该由谁来主导呢？
本期微访谈，丁香园特邀复旦大学华山医院神经内科邬剑军主任参与微访谈，为大家分享「神经内科医生在 DBS 治疗 PD 中的角色定位与责任」。
米汀：请问邬教授，您觉得神内医生在 DBS 治疗 PD 中该如何定位呢？
邬剑军主任：帕金森患者从开始发病就诊一直是找神经内科医生，如何到功能外科去呢？无非是病人通过各种途径听说需手术治疗，或是由神经内科医生推荐过去的。因为信息和知识的不对称性，病人无法知晓自己是否需要手术或者何时需要手术，导致自行前往神经外科就诊的患者或者并不适用于外科治疗。
从整个治疗体系来说，运动障碍医生一定是最适合的推荐者和评估者，能筛选出获益最大的病人群。至于术后的治疗需要结合程控和药物，神经内科医生无疑比神经外科更合适。术业有专攻，功能外科医生应专心致志地做好手术；选择对各个疾病更适合的靶点，病人的管理则应交由神经内科医生来做。
泥人孟：邬主任请问自发免疫性脑炎损伤双侧基底节，患者已后遗症期两年，现以肌强直和震颤为主，要缓解上述情况可否进行 DBS 治疗？谢谢。
邬剑军主任：自发免疫性脑炎引发的运动症状可能更复杂，不像帕金森病那样运动症状单纯累及锥体外系，即使强直还是需要排除锥体束损害导致的痉挛、锥外系的肌张力障碍和皮质损害的肌阵挛。震颤也要区分静止性、动作性震颤，充分考虑损害的组织结构和通路，治疗才能更有的放矢。至于对 DBS 治疗，ViM 对于单纯震颤比较好，对其它症状改善不大；STN 和 GPi 主要处理基底节环路导致的运动障碍，是否对该病例有效，需要充分评估。
lidanwang010：邬教授你好，80 岁男性帕金森病患者，病程 5 年，服用美多巴 0.5 片/次，每日四次，泰舒达 50 mg/次，每日 2 次，患者始终不感觉明显缓解，且出现明显的起步困难，最初有冻结，来院就诊后我把美多巴加量至每次 0.75 片，泰舒达加成 3 次，并加了一次金刚烷胺，这样的处置行嘛？他可以去做 DBS 吗？
邬剑军主任：如果是关期冻结可以通过增加多巴胺药物改善；如果开期仍有冻结，可以尝试司来吉兰和金刚烷胺改善。目前我们认为冻结与认知下降有关，特别是额叶的执行、注意和颞枕叶视空间功能下降。 DBS 靶点通常在 STN 和 GPi 对于冻结的改善作用不强，仅限于关期冻结；如果开期仍有冻结不适用于 DBS。另外，虽然年龄不是手术禁忌，但 80 岁的病人需要严格评估认知和一般状况。
lidanwang010：请问邬教授，多系统萎缩的 57 岁女性患者，现在服用美多巴出现明显的疗效减退，加柯丹，效果欠佳，还服用金刚烷胺，森福罗，目前患者明显的姿势步态异常，自主功能异常，感觉身上发冷，她适合做 DBS 吗？她目前发病已近 7 年！谢谢。
邬剑军主任：传统观点认为 DBS 不适用于不典型帕金森病（如 MSA、PSP），但这不是绝对的，如果病人存在明显的开关现象，即剂末症状明显加重的，仍可以通过手术改善症状，需要和家属说明手术目标和局限性。
doinin：请问邬教授，合并轻度认知障碍的 PD 患者您建议 DBS 吗？
邬剑军主任：轻度认知障碍不是手术的禁忌，但是提示围手术期发生谵妄机会增高，而且术后认知持续下降的机会增加，手术获益减少。
doinin：请问邬教授，患者 Fahr 病出现四肢肌张力增高、冻结步态、跌倒，药物治疗建议，DBS 对该患者有效果吗？谢谢！
邬剑军主任：Fahr 病可以产生复杂的运动障碍症状，治疗是对症治疗，冻结步态可以尝试司来吉兰和金刚烷胺。如果合并认知损害可以添加美金刚。至于问题中提到的症状不是常规靶点能处理的，PPN 核（桥脚核）可能有帮助。
1006551570：邬教授，您好，能否谈谈帕金森患者 DBS 治疗的适应症和禁忌症，谢谢！
邬剑军主任：DBS 适合于多巴胺能药物治疗导致的异动或者严重开-关，药物治疗无效的震颤；对于药物治疗有效的一些非运动症状也能改善，如疼痛及关期各种感觉症状。DBS 治疗需排除痴呆和严重抑郁。年龄不是绝对禁忌，但是患者的获益可能降低。患者和家属不切合实际的期望值也不适宜手术。
prisoner：邬教授您好！最近临床遇见一 76 岁老年女性，PD 病程已 9 年，震颤为主，服用「美多芭」、「森福罗」。近一年余出现双足背奇痒，并发展至双侧小腿，抖动加重时痒感加剧，震颤减轻时痒也有所缓解。请问这属于 PD 的感觉异常吗？如何处理较好？
邬剑军主任：判断这问题需要考虑是否剂末感觉异常，最容易的方法是如果服用美多芭能改善震颤，提示非运动剂末症状。
lidanwang010：邬教授，对于起步困难，步态冻结的患者哪类药物效果好些？谢谢
邬剑军主任：冻结步态的治疗比较困难，通常包括两类，一是关期冻结，直接使用多巴胺能药物可以改善；二是对多巴胺无效的冻结，甚至一些帕金森综合征也是因为这类冻结对病人生活造成极大困扰，这类冻结可以使用司来吉兰、金刚烷胺、利他林、美金刚治疗，药物治疗的效果可能不够理想。对于冻结，非药物治疗有时更有效，包括声音、视觉提示，康复训练等等，应该与康复科合作治疗冻结，并给予家属指导，帮助病人改善行走和平衡能力。
lidanwang010：但有很多地方又不太支持：首先患者对美多巴很依赖，有剂末现象，曾经因美多巴总量多而出现异动症，同时患者没小脑症状，头部磁共振脑干无明显萎缩！请教邬教授如何判断？
邬剑军主任：MSA 有小脑型和帕金森型，所以不一定有小脑症状。当然不是说有植物神经症状一定就是多系统萎缩，帕金森病也有植物神经症状，根据最新的诊断标准，有植物神经症状是警示项，多巴反应是支持项，可以看看多少警示项，多少支持项。不清楚目前患者的状态如何，通常来说，多系统萎缩的话，7 年症状应该很重了，H&Y 基本应到 4～5。
lidanwang010：57 岁老年女性，运动迟缓 6 年，近 7 个月出现体位性低血压，时有小便不能控制，查体: 神清，构音障碍，四肢肌张力高，肌力 5 级，共济正常，四肢建反射活跃，双侧病理症阳性。颈胸磁共振显示无脊髓受压。入院以后考虑多系统萎缩？
邬剑军主任：传统观点认为 DBS 不适用于不典型帕金森病（如 MSA、PSP），但这不是绝对的，如果病人存在明显的开关现象，即剂末症状明显加重的，仍可以通过手术改善症状，需要和家属说明手术目标和局限性。
lidanwang010：目前美多巴每日三次，每次 3/4，晚上半片息宁，加柯丹每日三次每次一片，森福罗每日三次，每次 0.375 mg. 目前运动症状改善，但药物维持时间 2 个半小时左右，还能把美多巴加量吗？谢谢
邬剑军主任：可以的，美多芭加至每次 1 片，药物餐前一小时服用，如果年龄不是很大，建议手术。
dolbylee ：请问目前国内接受 DBS 治疗的患者多吗？对医生、医院有没有什么要求？
邬剑军主任：从整个病人群体来说，接受 DBS 的病人不多。有很多原因，包括手术费用、病人和家属的接受度，手术中心集中在大城市，术后管理医生不足等等。手术需要涉及的内容比较多，对于运动障碍医生和功能神经外科都有比较高的要求，所以至少需要满足有运动障碍专科门诊和可以进行功能神经外科手术两个要求。
刘大哥讲话：帕金森手术治疗后复发怎么进一步治疗？
邬剑军主任：帕金森病手术不是试图治愈疾病，所以不能简单以复发来定义症状的加重。随时间的推移，疾病还是会进展，症状慢慢加重，所以 DBS 治疗一段时间后包括程控参数和药物需要根据病情调整。如果短期内的变化更可能是脑组织对于刺激的反应，比如电阻的增加，所以程控能很好改善症状。
a22510984 ：请问老师你们医院进行 DBS 治疗 PD 采用的刺激频率是多少？不同的频率对疗效有哪些影响呢？
邬剑军主任：DBS 常规刺激频率是 130～185 Hz，但是根据症状可以使用更高频率>185 Hz 或者使用低频，60～80 Hz。后者主要针对步态。 高频对于震颤和强直的改善更理想，低频改善步态，如冻结；对于 DBS 导致的构音障碍也有效。
啊军头 ：请问 DBS 的远期疗效如何？
邬剑军主任：DBS 的远期效果还是很好的 JNNP2014 年发表的文章显示，接受 DBS 的患者生存时间明显长于单纯药物治疗的。当然生存期延长与许多因素有关，甚至文章设计带来的偏倚，如接受 DBS 的患者经济情况较好，或者离大的运动障碍中心更近，这本身可能导致生存期延长。不可否认 DBS 使患者可以得到刺激和药物两种手段改善症状。
kobe24520 ：邬老师您好，请问如何才能尽量有效的规避患者 DBS 术后并发症的风险？
邬剑军主任：病人的选择、手术入路设计都很重要。比如说，患者年龄大，出现手术并发症的机会高；如果术前有幻觉或者精神症状，术中和术后谵妄的机会明显升高；手术规划一定避开脑沟，能够减少手术出血的风险。患者术中咳嗽明显增加颅内积气，并容易导致靶点偏差。
luoyan88228：请教邬教授，DBS 适用于哪种类型的 PD？在哪个阶段选择这个治疗方案更好？
邬剑军主任：DBS 对于药物治疗导致的异动，明显「开-关」，药物治疗无效的震颤都有效果。如果按照帕金森病亚型来看，震颤为主、强直-少动或者混合型的疗效都很好，PIGD 的效果可能欠缺。目前越来越倾向于药物治疗出现运动并发症后早期手术，可能病人的获益更多
kangxiocean：请问 DBS 治疗的风险如何？与患者的年龄有相关性吗？
邬剑军主任：DBS 手术的风险大概为几类，包括手术本身的，如出血、感染、麻醉意外等；与手术相关的，如术后或术中谵妄；与器械相关的，如设备故障，电极断裂、导线断裂等，大概围手术期总风险 6%～8%。
再次感谢邬主任参与丁香园微访谈，更多精彩问答请点击「邬剑军主任：神经内科医生在 DBS 治疗 PD 的角色定位和职责」。
