在急诊室，你是否遇到过突发意识不清的患者呢？遇到此类患者又应如何下手，理清头绪，尽快找出元凶，对症下药呢？下面我就和大家分享一则病例。
第一部分 病例介绍
1. 基本病史
患者以「意识不清半天」为主诉来我院急诊，该患者为中年男性急性起病，晨起时患者家属发现其呼之不应，意识不清，并伴有小便失禁。患者无发热、无抽搐发作、无恶心及呕吐。
于当地医院行头 CT、心电图检查，未见明显，未行治疗，急入我院急诊科就诊。患者家属诉该患者既往体健，无高血压、糖尿病、肝脏、肾脏等疾病史，发病前无饮酒史。
2. 查体
昏迷，Glasgow 评分 4 分（E：1，V：2，M：1），压眶无反应，双瞳孔等大正圆，D≈3.5 mm，对光反应灵敏。Babinski（+），颈强（-），余查体不能配合。
3. 辅助检查
以下是患者颅脑 MRI 影像学表现：
T1 加权
T2 加权
DWI 弥散
Flair
ADC
急诊化验血液：血常规、血糖、血离子、肝功、肾功、凝血三项、心肌酶、BNP、D-2 聚体，动脉血气检查均无异常。肌钙蛋白：TnI：1.62ng/mL↑（0.00～0.40）。
第二部分 诊断思路
患者中年男性急性起病，昏迷。定位：脑实质的广泛受累，或上行网状激活系统受累。定性：急性昏迷可见于心脑血管疾病、各类中毒（CO 中毒、有机磷中毒、镇静药中毒、海洛因中毒、亚硝酸盐中毒等）、严重创伤、糖尿病酮症酸中毒，肝性脑病、肾性脑病等。
患者既往体健，家属否认患者有冠心病、糖尿病、肝脏、肾脏疾病史。结合血化验结果，可排除除糖尿病、肝病、肾病。
患者磁共振结果回报：双侧小脑半球、海马旁回见大片对称性长 T1，长 T2 信号，flair 呈高信号，DWI 为弥散受限高信号，ADC 呈高低混杂信号。
脑炎？中毒？结合片子 DWI 虽为高信号，但 ADC 为高低混杂信号，患者无脑血管病危险因素，可排除脑血管病。患者无发热、无抽搐，昏迷前无头痛、恶心及呕吐，脑炎排除。
此时正值冬季，患者身处东北地区，遂追家属是否应用煤炉取暖，有无 CO 接触史。患者家属肯定了此种可能：家属诉家中应用煤炉取暖，并且冬季有烧火炕的习惯。其妻未与其同屋，遂幸免。
最终诊断为：急性 CO 中毒，嘱患者立即行高压氧治疗，并辅以降颅压，营养神经，补液等对症支持治疗。
第三部分 Vitamin 原则
在急诊中，经常会遇到昏迷患者，此时患者病情危重，不能自己反映发病的经过，更不能配合查体。家属心情焦急，提供的信息也未必准确、有意义，遂如何在短时间内尽快从患者身上发现蛛丝马迹，从对家属的询问中获取有用的线索是至关重要的。
导致昏迷的原因众多，错种复杂。将各种病因逐一记牢，并在实战中灵活应用绝非易事。
遂推荐一个 英文单词，即 Vitamin 原则，只要记住维生素的英文拼写就可以迅速掌握昏迷原因，并可以马上运用到实践中。
V：vascular 血管性源性的。
I：infective 传染性的 。
T：toxic 中毒性的。
A：attack 外伤性的。
M：metabolic 代谢性的。
I：immune 自身免疫性的。
N：neural 神经性的。
有了 Vitamin 原则，面对一个昏迷患者，我们就不会手足无措了。就如上面的病例，看似毫无头绪的昏迷，逐一排除下来，还是能想到中毒的可能。
此外，通过这个病例，也提醒我们，看病时除了想到常见病、多发病外也不要忽略了一些时令病，例如：在北方的冬季 CO 中毒就比较常见，此类疾病，病史采集极为重要。只要想到了，多问一句，可能就可立即豁然开朗，找到元凶。
第四部分 CO 中毒知识链接
1. 概述
一氧化碳极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织细胞乏氧。临床表现为缺氧，其严重程度取决于血中 HbCO 的饱和度。轻者表现为头痛、无力、眩晕，可有口唇呈樱桃红色，并伴有恶心、呕吐、意识模糊。重者可引起昏迷、四肢肌张力增高、强直性痉挛。甚至出现脑水肿、肺水肿、心律失常和呼吸抑制，造成死亡。
CO 中毒昏迷患者可苏醒，经 2～30 天的假愈期，会再度昏迷、木僵、震颤麻痹、痴呆。此称为 CO 中毒迟发型脑病。急性 CO 中毒可进行血中碳氧血红蛋白测定，正常人中为 5%～10%，轻度中毒可高于 10%，中度可高于 30%，重度可高于 50%，但血中碳氧血红蛋白不稳定，在脱离接触环境后 8 小时可降至正常。
影像学检查、CT 检查：可在双侧大脑皮质下白质及苍白球或内囊出现大致对称的密度减低区，MRI 可出现长 T1，长 T2 信号。本病可并发肺水肿、脑水肿、心脏病。
2. 救治措施
迅速将病人转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。
（1）纠正缺氧
迅速纠正缺氧状态。吸入氧气可加速 COHb 解离。增加 CO 的排出。尽早行高压氧治疗，因为高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时，应及早进行人工呼吸，或用呼吸机维持呼吸。
（2）防治脑水肿
严重中毒后，脑水肿可在 24～48 h 发展到高峰。脱水疗法很重要。
（3）促进脑细胞代谢
应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶 A、细胞色素 C 和大量维生素 C 等。
3. 预后
轻者在数日内完全复原，重者可发生神经系后遗症。
此外，CO 中毒还需做好预防工作，提高警惕，防患于未然。
