花开花落年复年，相信各位在临床上一定诊断治疗过不计其数的脑梗死患者，但是脑梗死合并房颤的病例您诊断过多少呢？
你是否觉得脑梗死合并房颤似乎也并不那么常见？好吧，先来一组研究结果看看它究竟常见不常见。
这是 2001 年发表在 JAMA 杂志的一项针对 190 万美国人的横断面研究，结果表明房颤的患病率为 1% 左右。
欧洲一项纳入 6808 人的研究表明，55~59 岁人群其房颤患病率为 5.5%，年龄大于 85 岁人群房颤的患病率 17.8%。
年纪越大房颤患病率越高，这在我们的意料之中。但是上述整个人群中，房颤的患病率似乎还没有让我们感到震惊。那么脑卒中患者中房颤的患病率为多少呢？
这是欧美一项纳入 1093895 例缺血性脑卒中患者的研究，结果表明脑梗死患者房颤的患病率为 18.4%。
这是一项我国台湾地区人群的研究，结果表明脑梗死患者房颤的患病率为 16.5%。
这是我国大陆人群的一项研究，结果表明脑梗死患者房颤的患病率为 11.3%。
再看看近期发表于 Circulation 上面的一项小样本研究，对有缺血性卒中或栓塞病史的患者进行长程心电监护，结果示 1 个月的长程监护发现 8% 的患者合并房颤，进行 3 个月以上的长程心电监护发现 51% 的患者合并有房颤（51% 啊，天呐，吓死宝宝了！）。
各个地区研究结果并不一致，我国大陆地区结果最低，虽然其中可能有人种、基因等影响，但是也可能是我国存在很多漏诊的情况，那么怎样才能做到尽量不漏诊咱们随后再讲。
以上研究结果让我出了一身冷汗，就按最低的患病率（11.3%）来算，如果我们平均诊治 10 个脑梗死患者，至少就有 1 个合并房颤。
事实上是这样吗？我估计你心里开始嘀咕了，印象中我没有发现几个脑梗死合并房颤的啊。多项大型人群研究论证的结果肯定不会有错，那么问题出在哪里就很简单了吧，是我们漏诊了。
漏诊了房颤有什么危害呢？
我们知道脑梗死合并房颤与单独脑梗死患者的二级预防用药明显不同。诊断上的失误带来的是治疗上的盲目。这也就不难理解了，为什么不少患者反复说：大夫，我回家后按照你的吩咐规律服用阿司匹林和他汀，为什么脑梗死还会复发呢？
如果正确的诊断了脑梗死合并的房颤，合理的治疗会让这部分患者有很大的获益。房颤怎么治疗不是咱们今天讨论的主题，这里就不多说了。
问题是我们怎么会漏诊那么多的房颤患者呢？
据我所知，现在还有部分医院不把心电图作为脑梗死患者的常规必须检查项目，这些医院不漏诊房颤还不正常呢，是吧。
当然，有人会说我们可是每个人都做心电图，但是也没有见到几个房颤啊。
房颤的漏诊我觉得主要是以下几方面原因：
1. 认识上的错误。许多人都认为常规心电图正常就排除了房颤。其实常规心电图确实能够很好的发现永久性房颤和持续性房颤，但是对于阵发性房颤就很难监测到了。
2. 认识上的不重视。接诊一个脑梗死的患者，如果该患者有高血压，或者有血管轻度狭窄，或者超声上发现颈动脉有个软斑块，于是就想当然的认为该患者卒中的病因就是动脉粥样硬化，再加上常规心电图正常，于是该患者很可能就漏诊了。
图 1 缺血性卒中患者的房颤筛查评分表
上图是大名鼎鼎的「缺血性卒中患者的房颤筛查评分（STAF 评分）」，大家都听说过吧？其评分大于 5 分诊断房颤的敏感度和特异度分别是 89% 和 88%。但是你知道其中第四项的血管病因（否）的定义是什么吗？
Suissa 在提出这个评分标准时明确定义血管病因（否）指：按 TOAST 分型中无近端血管狭窄 ≥ 50% 的证据，无影像学腔隙性脑梗死的证据，无症状性血管夹层的证据。
这里明白了吧，如果一个脑梗死患者有高血压，或者有血管轻度狭窄，或者超声上发现颈动脉有个软斑块，就认为这个患者的脑梗死是动脉粥样硬化引起的，那么漏诊房颤就也不奇怪了。
授之以鱼不如授之以渔，下面我们谈谈怎么才能做到不漏诊房颤，一眼发现脑梗死和房颤的暧昧关系呢？
1. 首先，要认识到脑梗死患者中合并房颤的几率为 15% 左右，思想上一定要重视，这是战略上的问题；
2. 其次，可以用上面提到的 STAF 评分来评估房颤的可能性，如果评分大于 5 分就要高度怀疑房颤，但是一定要注意评分中「血管病因」的有无是怎么判断的；
3. 最后，要有合适的检查手段，千万不要认为做个常规心电图没事就排除了房颤；如果 STAF 评分大于 5 分还要做 24 小时动态心电图，甚至更长时间的心电图；皮下植入的心电监测可以持续监测 3 个月以上的心电活动（上文提过了，研究监测 3 月以上，发现脑梗死患者 51% 的都有房颤啊）。
絮絮叨叨了这么多，希望看到此文的各位能够重视脑梗死与房颤的关系！因为 51% 这个数字真的很让人震惊！
以上是我自己学习的过程，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不作为任何证据。
郑州大学第一附属医院神经内五科吴川杰
