中国脑卒中血管影像检查指导规范

2016-07-13 12:42 来源:国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 作者:国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 脑卒中防治系列指导规范编审委员会
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国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布《中国脑卒中血管影像检查指导规范》一文。现整理如下,供大家参考学习,点击可下载规范全文。

第一节 CT 检查

常规检查方法和适用人群

1. CT 平扫 ( noncontrast CT,NCCT) : 发病 4.5 小时之内可以完成静脉溶栓治疗的患者 ; 选择常规治疗的患者。

2. 一站式 CT 检查:包括 CT 平扫+CT 灌注成像 ( CT perfusion,CTP ) +CT 血管成像 ( CT angiography,CTA )。适 用于:延长血管再通治疗时间窗的患者。

影像学观察重点和术语规范

1. 缺血性核心 ( lschemic core ) : 指发生不可逆性损伤、即使立即再灌注也将进展为脑梗死的缺血脑组织。

2. 缺血半暗带 ( Penumbra ) : 指功能性损伤的缺血脑组织, 早期再灌注后可能恢复正常,但如果没有早期再灌注则高度可能 进展为不可逆的脑损伤(梗死)。缺血半暗带不包括良性灌注不足。

3. 良性灌注不足 ( Benign oligemia ) : 指轻度低灌注的脑组织,即使不发生再灌注也不可能进展为梗死的脑组织。

4. 恶性水肿 ( Malignant edema ) : 指快速进展的水肿,伴占位效应、中线移位以及脑疝(导致中脑和脑干受压)。

5. 血管再通 ( Revascularization ) : 包括三个独立的概念

(1)动脉开放(recanalization ) ; CI)

(2)再灌注 ( reperfusion ) , 顺行的微血管灌注;

(3)侧枝循环成形 ( collateralization ) , 通过软膜动脉或其他吻合动脉通道到达闭塞血管的供血区域的微血管灌注。

注: CT 和 MR 检查对缺血核心和缺血半暗带的定义具有概率性,因此应注明检查方法、参数和使用阈值。

CT 平扫 ( noncontrast CT,NCCT )

1. 禁忌证:无明确禁忌证。

2. 检查目的:排除脑内出血以及其它病变。

3. 常规检查流程:以听-眶上线之间的连线为基准平面扫描,避免晶状体直接照射。从后颅窝底部向上扫描,直至脑突面最高点。层厚:至少为 8~ 10 mm 层厚,连续扫描;幕下结构建议 采用 3~5 mm 层厚连续扫描。

4. 图像解读:

(1)读片技巧

临床怀疑前循环梗死时,CT 平扫重点观察两个层面:基底节层面和侧脑室体部层面。

观察的顺序是:先看双侧基底节区,再看周围的脑沟脑回。

读片的窗宽/窗位采用标准窗 (80 H u/20 H u) 和非标准窄窗 (8 Hu/32 Hu) 两种。

(2)典型征象

岛带征:导带区(包括岛叶、最外囊和屏状核)灰白质界面消失、模糊,岛叶皮层密度与外囊一致。

大脑皮层脑沟(包括侧裂)消失或变窄。注:大范围脑沟变浅而无密度减低不是溶栓治疗禁忌证。

Willis 环血管表现为节段性高密度影。正常大脑中动脉 ( MCA ) 的 CT 值大概为 40 Hu,当 MCA 出现条形高密度影 ( 80 Hu 左右)称为「高密度大脑中动脉征」( Hyperdense MCA sign );大脑中动脉侧裂段远端分支 ( M2 或 M3 ) 出现点状高密度影则称为「大脑中动脉点征」( MCA-dot sign )。高密度血管影与健侧正常血管影 CT 值之比>1.2 高度提示血栓形成。血栓形成造成的血管高密度影需与血管壁钙化或高血球容积血症所致的高密度影相鉴别。

(3)NCCT 提示溶栓预后较差的表现:异常低密度区大于 MCA 分布区 1/3;ASPCTS 评分<7。大范围脑沟变浅而无密度减 低不是溶栓治疗禁忌证。

(4)NCCT 提示预后较差的表现: MCA 条形高密度影;早期 异常低密度区大于 MCA 分布区 50%; ASPCTS 评分< 7。

(5)病例读片

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图 1 患者 37 岁,女性,右侧肢体无力,接受 CT 检查时发病 5 小时。基线图像为 a~e, f 为 3 天后复查图像。

临床怀疑前循环梗死,重点观察基底节层面 ( a,b ) 和侧脑室体部层面 ( d,e )。

标准窗 ( a,b ) 显示左侧岛叶密度减低,与外囊分界不清,提示出现「岛带征」; 左侧颞顶枕部皮层明显肿胀,脑沟消失,皮层下的灰白质交界区显示不清;上述征象在窄窗上 ( b,e ) 显示更为明显。

左侧大脑中动脉水平段密度增高(箭头所示),提示血栓形成,大脑中动脉致密征阳性 ( c )。

3 天后 CT 平扫见上述区域大面积梗死灶 ( f )。

提示:本例患者左枕叶(大脑后动脉分布区)和左颞顶(大脑中动脉分布区)同时受累,提示左侧大脑后动脉起自同侧颈内动 脉,血管闭塞发生在颈内动脉发出大脑后动脉之前。

一站式 CT 检查

1. 禁忌证:有碘制剂过敏史;严重心、肾功能障碍者;患者躁动,无法配合检查者;糖尿病服用二甲双胍者。

2. 检查目的:排除脑内出血以及其它病变;判断是否有新鲜梗死灶、部位、面积;判断责任血管闭塞和狭窄清况;判断缺血半暗带。

3. CT 平扫检查流程同上。

4. CTP 检查流程及图像处理:

(1)层面选择:根据所使用多层螺旋 CT 的实际情况,选择 1~4 层进行 CTP 扫描。根据平扫 CT 结果,在可疑病变区域选择感兴趣层面进行扫描。为了保证质量,幕上病变尽可能选择基底节层面和侧脑室体部层面进行 CTP 扫描。采用容积穿梭扫描技术和 320 排 CT 可以完成全脑灌注扫描。

(2)对比剂:采用非离子型等渗碘对比剂,碘浓度为 300 mgl/ dL,用量 50 ml。

(3)高压注射器设置:流率设置为 5~8 ml/秒,注射总时间为 5~6 秒。

(4)静脉穿刺针:建议至少采用 20 G Ax l .16i n( 1.1x 30 mm ) 或 22 G Ax1.0in( 0.9x 25 mm ) 规格的密闭式静脉留置针,自右侧肘正中静脉穿刺。

(5)扫描:启动高压注射器注入对比剂的同时进行 CTP 扫描。

(6)图像处理:

CTP:参照时间-密度曲线,分别得到 CT 灌注原始数据的动脉期图像 ( ACTP-SI ) 和静脉期图像 ( VCTP-SI ) ; 使用图像后处理软件得到脑血流量 ( CBF )、脑血容量 ( CBV )、平均通过时 间 ( MTT )、达峰时间 ( TTP ) 四个参数图,临床意义见表 1。

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ACTP-SI 和 VCTP-SI 图像观察层面的选择:ACTP-SI 选择在时间-密度曲线上,动脉达峰值时对应时间点的图像,VCTP-SI 选择在时间-密度曲线上,静脉达峰值时对应时间点的图像(图 2)。

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图 2a 为 CTP 时间-密度曲线,b、c 为 CTP 不同时间点的原始数据图像。

时间-密度曲线,横轴为时间 ( s ) 纵轴为 CT 值 ( Hu )。

左侧红色曲线代表选定动脉(一般选择没有病变非责任血管)的时间-密度曲线,曲线中 A 点(峰值)对应的时间点得到 ACTP-­SI 图 ( b )。

右侧蓝色曲线代表选定静脉窦(一般选择上矢状窦)的时间-密度曲线,曲线中 V 点(峰值)对应的时间点得到 VCTP-SI 图 ( c )。

提示:本例患者 ACTP-Sl ( b ) 异常区域包括左侧基底节区、左侧岛叶和左侧颞叶,VCTP-Sl ( c ) 显示的异常区域为左侧基底 节区和左侧室旁白质(空心箭头所示),ACTP-SI 异常区域大于 VCTP-SI, 二者不匹配。

5. CTA 检查流程及图像处理:

(1)扫描范围:全脑。

(2)对比剂:采用非离子型等渗碘对比剂,碘浓度为 300 mgl/dL, 用量 90 ml。

(3)高压注射器设置:流率设置为 4 ml/秒注入 30 ml, 然后以 3 ml/秒注入 60 ml。

(4)扫描:启动高压注射器的同时启动 CTA 扫描程序,在 bolus tracking 软件的监测下完成 CTA 扫描。

(5)图像处理:

目的:显示 ICA 颅内段、MCA、ACA、基底动脉和 PCA 血管狭窄或闭塞状况。

图像处理基本要求:

(1)在急诊状态下,至少提供一个最大密 度投影重建 ( MIP ) 的 CTA 参数图像。MIP 图的优点为图象处理速 度快,血管狭窄或闭塞的显示受人为因素影响最少。

(2)血管三维容积成像 ( VR ) 和三维 MIP 图像。

(3)重视观察 CT 血管成像的原始数据,尤其是双侧颈内动脉。

CTA 原始图像:将 CTA 原始图像重建为 10~12 mm/层(与 CTP 扫描选择层面层厚一致),用于观察新鲜梗死区。

注:非躁动患者、难于判断前后循环病变患者可以采取容积穿梭扫描技术一次性完成 CTP 和 CTA 成像。

6.  图像解读

(1)缺血核心 ( lschemic core ) : 以下四种判别方法均可用于判别,

a. CDNCCA 显示低密度区域;

b. CTP 静脉期原始图像显示低 密度区域;

c. CBV 参数图明显低 CBV 区域;

d. CTA 原始图像显 示低密度区域。

(2)缺血半暗带 ( Penumbra ) : 尽管从实际定义讲缺血半暗带区域不包括良性灌注不足,但目前的影像学检查方法难于区分两 者。所以目前仍沿用传统的不匹配模型判断缺血半暗带,导致其被高估。

传统经典不匹配模型包括:

a. CDCBF-CBV;

b. MTT-CTA 原 始图像;

c. MTT-CTP 静脉期原始图像;

d, CTP 动脉期原始图像 -CTP 静脉期原始图像(适用于检查过程中躁动患者)。

ASPECTS( Alberta Stroke Program Early CT Score ) 评分 法:将正常大脑中动脉供血区的脑组织为 10 分,每增加一个异常 区域则减一分。

(3)责任血管评价:重点关注责任病灶供血血管有无闭塞、 狭窄。

(4)血脑屏障是否破坏: CT 平扫责任病灶区出现明显低密度影,CT 灌注微毛细血管参数图责任病灶区内显示异常。

(5)病例读片

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图 3 为患者 74 岁,女性,左侧肢体偏瘫,接受 CT 检查时发病 6 小时 40 分钟,该患者接受了急诊 rtpA 溶栓治疗。基线图像为 a~e 和 h~i,f/m/n 为 3 天后复查图像。

基线 CT 平扫:重点观察基底节 ( a ) 和侧脑室体部(b)两个层面,右颞部皮层显示肿胀,脑沟变浅(黑色箭头所示)。

基线 CTP:CBF 参数图 ( b,i ) 显示异常灌注区域面积大于 CBV( c,j ) , 两者不匹配区域代表缺血半暗带; ACTP-Sl ( d,k ) 显示异常密度区域面积大于 VCTP-Sl ( e,l ),两者不匹配区域同样也代表缺血半暗带。CBV 和 VCTP-SI 代表梗死核心区域。

CTA-MIP:基线 CT A( g ) 显示右侧大脑中动脉远端狭窄中断,溶栓治疗后 CTA ( n ) 显示血管再通。

3 天后复查 CT 平扫显示出梗死灶,与 CBV 和 VCTP-SI 显示的异常区域基本一致。

提示:评价缺血半暗带可以选择 CBF 和 CBV 的不匹配区域, 也可以选择 ACTP-SI 和 VCTP-SI 的不匹配区域,如果患者检查 过程中不合作,头部移动明显,CTP 参数图将不准确,则选择后 者评估。

第二节 MRI 检查

常规检查方法和适用人群

1. MR 常规平扫:包括 DWI、GRE/SWI、TOF MRA 序列。选择常规治疗的患者。注:发病 4.5 小时之内可以完成静脉溶栓治疗的患者首选 CT 平扫。

2. 一站式 MR 检查:包括 DWI、GRE/SWI、TOF MRA、 MR 灌注成像 ( MR perfusion,MRP )。适用于:延长血管再通治疗时间窗的患者。

由于一站式 MR 检查包括 MR 常规平扫和灌注成像,所以下面分别论述常规平扫和灌注成像的检查流程和图像解读。

MR 常规平扫

1. 禁忌证:体内安装心脏起搏器者;患者躁动,无法配合检查者。

2. 检查目的:排除脑内出血以及其它病变,明确有无新鲜梗死灶。

3. 常规检查流程:矢状面 TlWI 定位后,以前后联合之间的连线为基准平面进行横断面扫描。从后颅窝底部向上扫描,直至脑突面最高点。层厚: 5 mm 层厚,连续扫描。

4. 图像处理要求

(1)DWI:需有 B 值为 0、1000 的参数图。

(2)MRA:提供 3D TOF 血管图像;同时要重视观察原始数据,有助于判断责任血管病变。

5. 图像解读

(1)缺血核心区: DWl ( b = 1000 ) 和 ADC 参数图上分别表现为高信号区和低信号区;上述区域在 DWl ( b = 0 ) /T2WI 图像显示正常(图 4)

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图 4 新鲜梗死核心的评价,a-c 为正常脑组织;d-e 显示左侧室旁新鲜梗死灶,D W I(b = 0,d 图,相当于 T2W I)正常,DWI(b = 1000,e 图)呈高信号影,ADC(f)为低信号影。

(2)责任血管评估:重点关注责任病灶供血血管有无闭塞、狭窄。

(3)血脑屏障评估:DWI(b = 0)或 T2WI 责任病灶区出现异常高信号影。

MR 灌注成像

1. 禁忌证:有钆制剂过敏史;严重心、肾功能障碍者;体内安装心脏起搏器者;患者躁动,无法配合检查者。

2. 检查目的:显示缺血半暗带。

3. 检查流程:

(1)感兴趣层面选择:根据所使用 M R 成像设备的实际情况,进行全脑覆盖的 MR 灌注扫描。

(2)MR 对比剂:根据患者体重采用钆对比剂。

(3)高压注射器:流率设置为 3 ml/秒,注射总时间为 5~6 秒钟。

(4)静脉穿刺针:建议至少采用 20 G A×1.16i n( 1.1×30m m ) 规格的密闭式静脉留置针, 自右侧肘正中静脉穿刺。

5)扫描:启动高压注射器注入对比剂的同时进行 MR 灌注扫描。

4. 图像处理要求:提供 CBF、CBV、MTT 和 TTP 参数图

5.  图像解读

缺血半暗带:CB F 参数图异常区域 (C B F 或 M T T 参数图)大于 DWI(b = 1000)和 A DC 参数图中异常区域时称之为错配阳性,大于的异常区域为缺血半暗带。

6. 病例读片


图 5 患者 58 岁,男性,右侧肢体区里,接受 MR 检查时发病 4 小时 30 分钟,该患者接受了急诊 rtpA 溶栓治疗。基线图像为 a~d,e~f 为 7 天后复查图像。

基线 DWl ( b = 0,a 图):未见异常信号影。DWl( b = 1000,b 图):左侧壳核和尾状核体部弥散减低区,结合 a 图考虑为新鲜梗死区。

PWI-CBF 参数图 ( c 图):左侧 MCA 分布区大面积灌注减低区。CB F-D Wl ( b = 1000 ) 两者存在不匹配区,且缺血半暗带 >20%。

基线 MRA ( d ) : 左侧 MCA 起始部闭塞,溶栓治疗后复查 MRA ( e ) 显示左侧 MCA 再通。

7 天后复查 T2Wl ( f 图):梗死区与基线 DWl(b = 1000 ) 显示的 异常区域基本一致,无明显变化。

备注:1. 急性缺血脑卒中的影像学检查流程和检查目的

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2. 一站式 CT/MR 检查指导溶栓治疗标准

北京天坛医院高培毅教授结合「十五」和「十一五」国家科技支撑计划制定以下分型用于指导临床对急性缺血性脑卒中的治疗(表 2)

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编辑: 李娜

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