复视是神经科常见症状之一，双眼复视患者大多是由于眼外肌运动障碍所致，根据眼外肌运动障碍的性质其病因可分为神经源性、肌源性、机械性等。今天我们就参考「Midnights」原则来初步探讨一下复视的鉴别诊断，欢迎大家补充。
代谢性疾病（M，Metabolism）
Wernicke 脑病
Wernicke 脑病（WE）是一种由维生素 B1 缺乏所引起的脑病，1881 年由 Car Wernicke 首先描述。急性或亚急性起病，典型者呈现临床「三联征」：眼外肌麻痹、共济失调、精神障碍。
影像学特征：WE 具有典型的发病部位，第三、四脑室旁及中脑导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑为该病常见受累部位（这些部位有较高的糖代谢、氧化代谢率，也是维生素 B1 代谢较快的地方）；MRI 上可见对称分布的斑片状长 T1、长 T2 异常信号。FLAIR 序列、DWI 序列病灶呈高信号，具有诊断价值。增强病灶可有轻~中度强化。不典型患者影像学上可见皮层、小脑等部位异常信号。
图 1 典型 Wernicke 脑病头颅 MRI 表现
炎症性/免疫性疾病（I，Inflammation/Immunity）
1. 重症肌无力
重症肌无力可模拟几乎所有眼肌麻痹或眼位偏斜，神经肌肉接头处乙酰胆碱受体阻滞好发于高代谢、易疲劳的眼外肌。重症肌无力可单累及眼肌，也可累及全身。临床症状具有波动性，晨轻暮重。
进一步检查包括疲劳试验、新斯的明试验、重症肌无力抗体、肌电图、纵膈 CT 等。重症肌无力抗体包括乙酰胆碱受体（AChR）抗体（见于 50% 的患者）、肌肉特异性肌酸激酶（MuSK）抗体、抗 titin 抗体、抗 RyR 抗体等。肌电图低频重复电刺激波幅递减 10% 以上为阳性。
2. 眼眶炎症
特发性眼眶炎症（眼眶炎性假瘤）可累及肌肉、软组织、甚至视神经，潜在致盲性。在某些案例中，只有一块肌肉受累，引起眼眶部肌炎。除外复视，患者常诉疼痛，尤其是眼球活动时；眼球突出，甚至视力丧失。结节病、类风湿关节炎和血管炎（包括肉芽肿性血管炎、巨细胞动脉炎）可导致眼眶炎症。
表 1 各种眼眶炎症性疾病的辅助检查
| 疾病 | 检查 |
| 结节病 | 胸部 CT、血管紧张素转化酶（ACE）水平 |
| 甲状腺眼病 | 甲状腺功能、甲状腺抗体 |
| 系统性红斑狼疮 | 抗核抗体（ANA） |
| 类风湿关节炎 | 类风湿因子（RF） |
| 肉芽肿性血管炎 | 中央型抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA） |
| 巨细胞动脉炎 | 血沉（ECR）、C 反应蛋白（CRP）、颞动脉活检 |
特发性眼眶炎症的治疗包括糖皮质激素、非甾体类抗炎药（NSAIDS），极少数患者甚至使用放射疗法。在一个长达 10 年的回顾性研究中，包含所有药物治疗方式，只有 63% 的患者得到长期缓解。
图 2 眼眶炎症。A，眼眶 MRI 示眼眶内直肌炎（黄色箭头），而头颅 MRI 未发现病灶；B，双侧眼眶炎症（黄色箭头）是这个颞动脉炎患者的首发表现，可见颞动脉强化（蓝色箭头）；C，眼球突出患者，可见右侧眼肌弥漫性炎症，尤其是外直肌（黄色箭头），ACE 水平升高，病灶扩展至眼眶外的翼腭窝（D，绿色箭头），提示结节病
3. 痛性眼肌麻痹综合征
痛性眼肌麻痹综合征（THS）是一种累及海绵窦至眶上裂和眶尖的、特发的、肉芽肿性炎症。炎症压迫海绵窦内的血管与神经结构。可引起眼肌麻痹，单侧进展性痛性眼肌麻痹为本病特点，动眼神经最容易受累，其次为滑车神经、展神经及三叉神经第一支。
眶上裂可见条状、结节状病灶，海绵窦增大增宽，眶上裂海绵窦区临近颞叶脑膜受累。钆增强 MRI 是首选影像检查方法，可见海绵窦区从眶上裂到眶尖的均匀强化信号。
图 3 痛性眼肌麻痹综合征 MRI 表现。水平位（A）和冠状位（D）T2 加权像显示右侧海绵窦增大，信号轻度减低接近灰质（黑色箭头）；水平位（B）及冠状位（E）增强 T1 像对比显示异常软组织穿过眶上裂延展至眶尖（白色箭头）；同时也明显看到右侧颞部硬脑膜、小脑幕及右侧眶尖呈增厚的高信号影。治疗 1 月后复查，水平位（C）及冠状位（F）增强的 T1 像显示右侧海绵窦信号异常有显著改善
4. Miller-Fisher 综合征
Miller-Fisher 综合征为吉兰巴雷综合症的特殊亚型，主要表现为三大主征，即共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹。有时可出现瞳孔改变。大部分患者起病前有感染病史，急性起病，脑脊液蛋白升高。周围神经电生理可有传导延迟，髓鞘和轴索同时受损。血清中神经节苷脂 GQ1b 抗体阳性，没有肢体瘫痪或瘫痪较轻。
5. Bickerstaff 脑干脑炎
临床少见的炎性脱髓鞘疾病，多数患者有前驱感染病史，表现为急性对称性眼外肌麻痹、共济失调伴意识障碍和（或）锥体束征，亦有 CSF 蛋白-细胞分离现象，血清中存在特异性抗体 GQ1b 抗体。头颅 MRI 表现为脑干长 T1 长 T2 异常信号，但无特异性表现。治疗方案基本按照 GBS。
2001 年，Odaka 等首次提出抗 GQ1b 抗体综合征，包括 Miller-Fisher 综合征、Bickerstaff 脑干脑炎、伴眼外肌麻痹的 GBS、急性眼肌麻痹。抗 GQ1b 抗体综合征的提出有助于理解这些疾病的病因及病理生理机制，有利于治疗方案的制定。
图 4 Bickerstaff 脑干脑炎 MRI 表现
6. 多发性硬化
多发性硬化是中枢神经系统常见的脱髓鞘病变，脑干内病灶可表现为脑神经受累症状，动眼、滑车及展神经麻痹则出现眼球运动障碍。以 20~40 岁女性多见，以反复发作和缓解交替为特点，MRI 能敏感显示脱髓鞘斑块，呈稍长 T1、稍长 T2 信号，急性期可有强化。脑干病灶多位于中脑大脑脚、四脑室底部及中脑导水管周围。
图 5 慢性 MS 患者，单纯幕下病灶；单侧核间性眼肌麻痹，轻度痉挛性四肢瘫
神经变性病（D ，Degeneration）
进行性核上性麻痹
进行性核上性麻痹（PSP）是一种神经系统变性疾病，以锥体外系肌僵直、垂直性核上性麻痹、假性球麻痹、步态共济失调及轻度痴呆为临床特征。
影像学表现对于该病的诊断十分重要，正中矢状位 MRI 尤其重要。PSP 常伴有中脑顶端萎缩，中脑上缘平坦或凹陷，似蜂鸟嘴，称为「蜂鸟征」，反映 PSP 是以中脑为主的特征性萎缩。水平位 MRI 可见中脑前后径变小，导水管扩张，四叠体池增大，中脑似鼠耳，称为「鼠耳征」，在诊断 PSP 中也具有一定的价值。
图 6 PSP 患者的 MRI 表现
肿瘤性疾病（N，Neoplasm）
1. 眼眶肿瘤
眼眶肿瘤可以是占位性病灶，或为弥漫性浸润肌肉和软组织，均可有复视表现。眼球突出和压眼抵抗是常见症状，但眶上部肿瘤可引起眼球向下突出、移位，乳腺癌转移瘤可引起眼球内陷。一项研究显示，磁共振 DWI 像无弥散受限信号提示良性病变，有 75% 的符合率，活检是确诊手段。下图显示了一例眼眶粒细胞性肉瘤，以复视为主要症状。
图 7 眼眶粒细胞肉瘤。1 名 20 岁画家表现为斜复视，右眼结膜充血、眼球突出（A）；查体示右眼内收、上视和下视受限。初考虑甲状腺眼病，但眼眶 MRI 示眼眶外上侧肿块（B）；全血细胞分类示白细胞增多，伴幼稚细胞。病灶活检证实为粒细胞性肉瘤（C）；开始化疗数天后，患者视觉症状好转，现患者仍维持缓解状态
2. 颅脑肿瘤
颅脑肿瘤是引起眼肌麻痹的常见原因，儿童常见于脑干肿瘤，成人常见于鼻咽癌、颅中凹肿瘤如垂体大腺瘤、鞍旁脑膜瘤、鞍旁海绵状血管瘤、颅咽管瘤、颅底转移瘤、淋巴瘤等。
脑干肿瘤以低级别胶质瘤多见，MRI 可见脑干膨大变形，呈稍长 T1、稍长 T2 信号，具有占位效应，增强后轻度强化。鼻咽癌成人多见，好发于鼻咽顶侧壁，软组织增厚致咽隐窝及咽鼓管变浅消失，向上侵犯破坏颅底骨质，侵犯颅神经可出现相应症状。需询问患者是否有鼻衄症状，鼻咽内镜检查及鼻咽部增强 MRI 有助于诊断。
图 8 78 岁女性患者，复视和眼睑下垂。水平位 T1 增强见双侧动眼神经增粗、强化（A）。冠状位 T1 增强见双侧动眼神经（红色箭头）和面神经（黄色箭头）增粗、强化（B）。病理结果为 T 细胞淋巴瘤
3. 脑膜癌
多有原发恶性肿瘤的病史，由身体其他部位恶性肿瘤转移至蛛网膜下腔，经脑脊液循环播散至脑神经，蛛网膜下腔及受累脑神经周围肿瘤浸润而呈结节状增粗。12 对颅神经均可受累，以第 II~VIII 对脑神经受累多见。MRI 增强可见柔脑膜不规则增厚强化，可见多发结节状改变，受累脑神经增粗并强化。
图 9 A，MRI 增强水平位 T1WI 示柔脑膜不规则增厚强化，可见多发强化小结节；B，MRI 增强矢状位 T1WI 示双侧听神经增粗、异常强化，软脑膜广泛强化
感染性疾病（I，Infection）
脑膜炎
常见由结核性、细菌性、隐球菌等病原菌引起的脑膜炎。
1. 结核性脑膜炎：颅底炎性渗出物刺激、侵蚀、粘连及压迫造成多颅神经损害，多为双侧不全性动眼神经及展神经麻痹。
2. 细菌性脑膜炎：以展神经多见，其次为动眼、滑车、三叉及面神经。
3. 隐球菌性脑膜炎：起病隐匿，病情迁延，常见展神经和动眼神经麻痹引起眼球运动障碍。各种脑膜炎 MRI 增强示柔脑膜增厚并线性强化，可合并脑实质及脑室扩张积水表现。可行腰穿取脑脊液化验以资鉴别。
内分泌类疾病（G，Gland）
1. 糖尿病性眼肌麻痹
糖尿病性眼外肌麻痹常突然发生，且多为单侧，多发生在第 Ⅲ 和第 Ⅵ 对颅神经，少数可累及第 Ⅳ 对颅神经。糖尿病性视神经病变可以发生在糖尿病的任何时期，临床表现多样，但其发生率随糖尿病的严重程度而增加。眼部症状表现为视力下降、上睑下垂、眼球运动障碍。复视可作为糖尿病的首发症状出现于隐性糖尿病患者。糖尿病常无瞳孔改变，可与其他病因相鉴别。
2. 甲状腺眼病
50% 的 Graves 病患者和桥本甲状腺炎患者中可见眼眶部组织淋巴细胞性炎性浸润。危险因素包括吸烟、阳性家族史和女性。临床症状包括眼球突出、结膜充血、结膜水肿、眼睑水肿和红斑（见下图）。可查甲状腺激素、甲状腺相关抗体及眼眶 CT 或 MRI，需要与其他眼眶炎症性疾病相鉴别。
图 10 甲状腺眼病。A，一名 65 岁女性患者表现为眼睑红斑、水肿、挛缩，结膜充血、水肿，双眼突出，左侧眼裂增大；B，冠状位 CT 平扫，示数条眼外肌增厚；C，水平位 CT 平扫，示双侧内直肌肌腱相对未受累（红色箭头）；D，水平位增强 MRI，另一名患者表现为复视，左侧视神经病变，见左侧眼眶尖部饱满（黄色箭头）
遗传性/先天性疾病（H，Hereditary）
小儿斜视
儿童起病的斜视患者可能保持无复视数年，直至年龄、疾病或药物暴露最终导致失衡，从而出现复视症状，可以急性起病。小儿复视综合征包括先天性滑车神经麻痹、Duane 综合征（展神经麻痹伴内收眼球内陷）、Brown 综合征（先天性上斜肌肌腱纤维化伴内收受限）和下斜肌亢进伴 V 型内斜视。
中毒/创伤（T，Toxin/Trauma）
1. 创伤和骨折
眼眶部创伤可压迫眼眶部肌肉，甚至眼球处肌腱断裂，引起眼肌麻痹。多有外伤病史，眼眶 CT 是首选影像检查，可清楚显示骨折和缺损。早期手术修补眶壁，松弛受累肌肉，可减少疤痕形成。罕见的上颌窦出口处骨折可以阻滞通气，产生负压，从而使眼眶下壁下移。
图 11 外伤致眼外肌压迫。53 岁女性，既往体健，在楼梯上摔下后出现垂直性复视。查体示左眼上视、下视、内收受限，提示外伤后动眼神经部分麻痹。眼眶 CT 发现眼眶下部骨折，下直肌突出骨折处，引起肌肉压迫（红色箭头）
2. 医源性复视
眼外肌创伤可继发于白内障、视网膜、眼眶和鼻旁窦手术。白内障取出术后复视发生率为 0.17%~0.85%。在一项大型研究中，约 25% 眼外肌活动受限或麻痹的患者，由眼眶后部麻醉导致肌肉圆锥损伤引起（眼外肌起始处在眼眶后部），左眼更常见，因为右利手手术医生注射左眼更具难度。
血管性因素（S，Stroke）
1. 中脑出血
中脑出血少见，多由血管畸形、高血压、动脉粥样硬化引起出血。急性起病，轻者表现为复视、眼睑下垂、单侧或双侧瞳孔扩大、眼震、共济失调，严重者意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。急性期 CT 上呈高密度，周围水肿呈低密度。
2. 中脑梗死
中脑梗死出现眼球运动异常多样，可出现垂直性凝视麻痹和动眼神经麻痹症状，前者包括双眼上视麻痹、双眼下视麻痹和「垂直一个半综合征」。急性期脑梗死 CT 上呈稍低密度影，边界模糊。MRI 上呈稍长 T1、稍长 T2 信号，DWI 上弥散受限而呈高信号，ADC 呈低信号。
图 12 右侧动眼神经麻痹，共济失调步态，a. DWI 像，b. T2 像
3. 颅内动脉瘤
脑底动脉环处动脉瘤可压迫侵犯眼球运动神经，引起神经损害，出现相应眼肌麻痹。后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤及小脑上动脉瘤常引起动眼神经麻痹。
许多后交通动脉瘤患者往往都以患侧动眼神经麻痹为首发症状，颈内动脉后交通分叉处的动脉瘤约 20% 的患者出现动眼神经麻痹不伴有其他神经系统表现，而是以复视、上眼睑下垂首诊于眼科，容易误诊，但病情发展比较凶险。CTA、MRA 及 DSA 可详细显示动脉瘤大小、起源、瘤体及载瘤动脉血管情况。
图 13 左图 CT 平扫见临近鞍区的软组织肿块。中图 CTA 见左侧颈内动脉海绵窦部动脉瘤伴不全钙化。右图 DSA 证实为动脉瘤
参考文献
1. Sanchez VR, Lopez-Rueda A, Olarte AM, et al. MRI findings in Tolosa-Hunt syndrome (THS). BMJ Case Rep, 2014.
2. Kloss BT, Patel R, Sullivan AM. Intracranial internal carotid aneurysm causing diplopia. Int J Emerg Med, 2011,4:56.
3. Marc Dinkin. Diagnostic approach to dplopia. Continuum (Minneap Minn), 2014;20(4):942–965.
4. 高波, 吕翠. 神经系统疾病影像诊断流程. 人民卫生出版社, 2014 年.551-563.
