癫痫

2015-05-31 10:47 来源:丁香园 作者:
字体大小
- | +

癫痫(epilepsy)是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的征,临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。异常放的位置不同及异常放电波及的范围差异,导致患者的发作形式不一,感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。

临床发作或每种发作的过程称为痫性发作(seizure),一个患者可有一种或的痫性发作。在癫痫中,由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为征。

癫痫是神经系统常见疾病,患病率仅次于脑卒中。流行病学资料显示癫痫的年发病率 70/10 万;患病率约为 5‰;死亡率为 1.3-3.6/10 万,为一般人 3 倍。我国约有 600 万以上癫痫患者,每年新发癫痫患者 70 万,约 25% 为难治性癫痫,我国的难治性癫痫患者至少在 150 万以上。

癫痫的发病率与年龄有关。一般认为 1 岁以内患病率最高,其次为 1~10 岁以后逐渐降低。我国男女之比为 1.15∶1~1.7∶1。种族患病率无明显差异。

癫痫分类非常复杂:癫痫发作分类是指根据癫痫发作时的临床表现和脑电图特征进行分类;癫痫综合征分类是指根据癫痫的病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果等综合因素进行分类。目前应用最广泛的是国际抗癫痫联盟(ILAE)1981 年癫痫发作分类和 1989 年癫痫综合征分类,见表 13-1 和 13-2。

表 13-1 国际抗癫痫联盟(ILAE,1981)癫痫发作分类

1.  部分性发作

a. 单纯部分性发作继发全面发作

b. 复杂部分性发作继发全面发作

c. 单纯部分性发作继发复杂部分性发作再继发全面性发作

d. 单纯部分性发作后出现意识障碍:单纯部分性发作后出现意识障碍、自动症

e. 开始即有意识障碍:仅有意识障碍、自动症

f. 运动性发作:局灶性运动性、旋转性、Jackson、姿势性、发音性

g. 感觉性发作:特殊感觉(嗅觉、视觉、味觉、听觉)

h. 躯体感觉(痛、温、触、运动、位置觉)

i. 眩晕

j. 自主神经性发作(心慌、烦渴、排尿感等)

k. 精神症状性发作:言语障碍、记忆障碍、认知障碍、情感变化、错觉、结构性幻觉

l. 单纯部分性发作

m. 复杂部分性发作

n. 部分性发作继发全身发作

2. 全面性发作

a. 典型失神发作

b. 不典型失神发作

c. 失神发作

d. 强直性发作

e. 阵挛性发作

f. 强直阵挛性发作

g. 肌阵挛发作

h. 失张力发作

3. 不能分类的发作

表 13-2 国际抗癫痫联盟(ILAE,1989)癫痫和癫痫综合征的分类

1.  与部位相关(局灶性、局限性和部分性)

a. 颞叶癫痫

b. 额叶癫痫

c. 顶叶癫痫

d. 枕叶癫痫

e. 儿童慢性进行性部分性持续性癫痫状态

f. 伴中央一颞部棘波的良性儿童癫痫

g. 伴枕叶阵发性放电的良性儿童癫痫

h. 原发性阅读性癫痫

i. 特发性癫痫(与年龄有关)

j. 症状性癫痫

k. 隐源性癫痫

推测癫痫是症状性的,但病因尚未找到

2. 全面性癫痫和癫痫综合征

a. 无特殊病因

b. 早发性肌阵挛性脑病

c. 伴暴发抑制的早发性婴儿癫痫性脑病(ohtahara 综合征)

d. 其他症状性全面性癫痫特殊综合征

e. 特殊方式促发的癫痫综合征

f. 其他疾病状态下的特异性癫痫综合征

g. West 综合征(婴儿痉挛症)

h. Lennox-Gastaut 综合征

i. 肌阵挛-猝倒性癫痫

j. 肌阵挛失神发作性癫痫

k. 良性家族性新生儿惊厥

l. 良性新生儿惊厥

m. 慢性睡眠中持续棘慢复合波癫痫

n. 良性婴儿肌阵挛癫痫

o. 儿童失神癫痫

p. 青少年失神癫痫

q. 青少年肌阵挛型癫痫

r. 觉醒时全面强直阵挛发作性癫痫

s. 其他全面性特发性癫痫

t. 特殊活动诱发的癫痫

①  特发性癫痫(与年龄有关)

②  隐源性和(或)症状性癫痫

③  症状性或继发性癫痫及癫痫综合征

3. 不能确定为部分性或全面性的癫痫或癫痫综合征

a. 新生儿癫痫

b. 婴儿期重严重肌阵挛癫痫

c. 发生于慢波睡眠有持续性棘慢波的癫痫

d. 获得性癫痫性失语(Landau-Kleffner 综合征)

e. 其他不能确定的癫痫

①  兼有全面性或部分性发作

②  未能确定为全面性或部分性癫痫

包括所有临床及脑电图不能归入全身或局限型明确诊断的全面强直阵挛发作的病例,如许多睡眠大发作的病例不能明确为全身或局灶类型。

4. 特殊综合征

a. 热性惊厥、其他全明星特发性癫痫

b. 孤立发作或孤立性癫痫状态、特殊活动诱发的癫痫

c. 仅出现于急性代谢或中毒情况的发作

2001 年 ILAE 又提出了新的癫痫发作和癫痫综合征的分类,见表 13-3 和 13-4。

表 13-3 2001 年 ILAE 癫痫发作分类

1. 自限性发作

a. 部分性感觉发作

b. 部分性运动发作

c. 部分性癫痫综合征中的反射动作

d. 痴笑发作

e. 偏侧阵挛发作

f. 部分性继发全面性发作

g. 强直一阵挛性发作

h. 强直性发作

i. 阵挛性发作

j. 典型失神

k. 不典型失神

l. 肌阵挛性失神

m. 肌阵挛性发作

n. 眼睑肌阵挛

o. 肌阵挛猝倒发作

p. 负性肌阵挛

q. 失张力发作

r. 痉挛(指婴儿痉挛)

s. 全面性癫痫综合征中的反射性发作

①  全面性发作

②  部分性发作

2. 持续性癫痫状态

a. Kojewnikow 部分性持续性癫痫状态

b. 持续性先兆

c. 边缘系统性癫痫持续状态

d. 伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态

e. 全面性强直阵挛性癫痫持续状态

f. 全面性强直性癫痫持续状态

g. 全面性阵挛性癫痫持续状态

h. 全面性肌阵挛性癫痫持续状态

i. 失神性癫痫持续状态

①  全面性癫痫持续状态

②  部分性癫痫持续状态

3.  反射性癫痫

(1)视觉刺激诱发的反射性癫痫    

a. 闪光刺激诱发的反射性癫痫    

b. 其他视觉刺激诱发的反射性癫痫

(2)思考诱发的反射性癫痫

(3)音乐诱发的反射性癫痫

(4)进食诱发的反射性癫痫

(5)躯体感觉诱发的反射性癫痫

(6)本体感觉诱发的反射性癫痫

(7)阅读诱发的反射性癫痫

(8)热水刺激诱发的反射性癫痫

(9)惊吓诱发的反射性癫痫

表 13-4 2001 年 ILAE 癫痫和癫痫综合征的分类

1. 特发性婴儿和儿童局灶性癫痫

a. 良性婴儿癫痫发作(非家族性)

b. 伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫

c. 良性早发性儿童枕叶癫痫(Panayiotopoulos 型)

d. 迟发性儿童枕叶癫痫(Gastaut 型)

2. 家族性(常染色体显性遗传)局灶性癫痫

a. 良性家族性新生儿癫痫

b. 良性家族性婴儿癫痫 

c. 常染色体显性夜发性额叶癫痫

d. 家旅性颞叶癫痫

e. 不同病灶的家族性部分性癫痫

3. 症状性(或可能为症状性)部分性癫痫

(1)边缘叶癫痫    

a. 伴海马硬化的内侧颞叶癫痫    

b. 根据特定病因确定的内侧颞叶癫痫    

c. 根据部位和病因确定的其他类型

(2)新皮质癫痫    

a. Rasmussen 综合征    

b. 偏侧抽搐一偏瘫综合征    

c. 根据部位和病因确定的其他类型    

d. 婴儿早期游走性部分性发作

4. 特发性全面性癫痫

(1)良性婴儿肌阵挛性癫痫

(2)肌阵挛一猝倒发作的癫痫

(3)儿童失神癫痫

(4)肌阵挛失神癫痫

(5)不同表型的特发性全面性癫痫    

a. 青少年失神癫痫    

b. 青少年肌阵挛癫痫    

c. 仅有全面性强直阵孪性发作的癫痫

(6)伴热性惊厥的全而性癫痫

5. 癫痫性脑病(癫痫发作可能导致进行性功能障碍)

a. 早发性肌阵孪性脑病

b. 大田原(htahara)综合征

c. West 综合征

d. Dravet 综合征(婴儿严重肌阵挛癫痫)

e. 非进行性脑病的肌阵挛持续状态

f. Lennox-Gastaut 综合征

g. Landau-Kleffner 综合征

h. 慢波睡眠中持续棘-慢复合波的癫痫

6. 进行性肌阵挛癫痫

7. 反射性癫痫

a. 特发性光敏性枕叶癫痫

b. 其他视觉敏感性癫痫青少年失神癫痫

c. 原发性阅读性癫痫青少年肌阵挛癫痫

d. 惊吓性癫痫仅有全面性强直阵挛性发作的癫痫

8. 可不诊断为癫痫的癫痫发作

a. 良性新生儿癫痫发作

b. 高热癫痫

c. 反射性发作

d. 乙醇戒断性发作

e. 药物或其他化学物质诱发的发作

f. 外伤后即可或早发性发作

g. 单次发作或单次簇性发作

h. 极少反复的发作(oligo-epilepsy)

癫痫发作的分类

癫痫临床表现丰富多样。但都具有如下共同特征:

1. 发作性,即症状突然发生,持续一段时问后迅速恢复,问歇期正常;

2. 短暂性,即发作持续时间非常短,通常为数秒钟或数分钟,除癫痫持续状态外,很少超过半小时;

3. 重复性,即第一次发作后,经过不同间隔时间会有第二次或更多次的发作;

4. 刻板性,指每次发作的临床表现几乎一致。

部分性发作(partial seizures)

是指源于大脑半球局部神经元的异常放电,包括单纯部分性、复杂部分性、部分性继发全面性发作三类,前者为局限性发放,无意识障碍,后两者放电从局部扩展到双侧脑部,出现意识障碍。

1. 单纯部分性发作(simple partial seizure)。发作时程短,一般不超过 1 分钟,发作起始与结束均较突然,无意识障碍。可分为以下四型:

a. Jackson 发作:异常运动从局部开始,沿大脑皮质运动区移动,临床表现抽搐自手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐渐发展,称为 Jackson 发作;严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性(半小时至 36 小时内消除)肢体瘫痪,称为 Todd 麻痹;

b. 旋转性发作:表现为双眼突然向一侧偏斜,继之头部不自主同向转动,伴有身体的扭转,但很少超过 180 度,部分患者过度旋转可引起跌倒,出现继发性全面性发作;

c. 姿势性发作:表现为发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼睛注视着同侧;

d. 发音性发作:表现为不自主重复发作前的单音或单词,偶可有语言抑制。

e. 部分运动性发作:表现为身体某一局部发生不自主抽动,多见于一侧眼睑、口角、手或足趾,也可波及一侧面部或肢体,病灶多在中央前回及附近,常见以下几种发作形式:

f. 部分感觉性发作:躯体感觉性发作常表现为一侧肢体麻木感和针刺感,多发生在口角、舌、手指或足趾,病灶多在中央后回躯体感觉区;特殊感觉性发作可表现为视觉性(如闪光或黑蒙等)、听觉性、嗅觉性和味觉性;眩晕性发作表现为坠落感、飘动感或水平/垂直运动感等。

g. 自主神经性发作:出现苍白、面部及全身潮红、多汗、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴和欲排尿感等。病灶多位于岛叶、丘脑及周围(边缘系统),易扩散出现意识障碍,成为复杂部分性发作的一部分。

h. 精神性发作:可表现为各种类型的记忆障碍(如似曾相识、似不相识、强迫思维、快速回顾往事)、情感障碍(无名恐惧、忧郁、欣快、愤怒)、错觉(视物变形、变大、变小,声音变强或变弱)、复杂幻觉等。病灶位于边缘系统。精神性发作虽可单独出现,但常为复杂部分性发作的先兆,也可继发全面性强直一阵挛发作。

2. 复杂部分性发作(complex partial seizure,CPS):占成人癫痫发作的 50% 以上,也称为精神运动性发作,病灶多在颞叶,故又称为颞叶癫痫,也可见于额叶、嗅皮质等部位。由于起源、扩散途径及速度不同,临床表现有较大差异,主要分以下类型:

a. 仪表现为意识障碍:一般表现为意识模糊,意识丧失较少见。由于发作中可有精神性或精神感觉性成分存在,意识障碍常被掩盖,表现类似失神。成人「失神」几乎毫无例外是复杂部分性发作,但在小儿应注意与失神性发作鉴别。

b. 表现为意识障碍和自动症:经典的复杂部分性发作可从先兆开始。先兆是痫性发作出现意识丧失前的部分,患者对此保留意识,以上腹部异常感觉最常见,也可出现情感(恐惧)、认知(似曾相识)和感觉性(嗅幻觉)症状,随后出现意识障碍、呆视和动作停止。发作通常持续 1~3 分钟。

自动症(automatisms)是指在癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动。

自动症均在意识障碍的基础上发生,伴有遗忘。自动症可表现为反复咂嘴、撅嘴、咀嚼、舔舌、牙或吞咽(口、消化道自动症);或反复搓手、拂面,不断地穿衣、脱衣、解衣扣、摸索衣服(手足自动症);也可表现为游走、奔跑、无目的的开门、关门、乘车上船;还可出现自言自语、叫喊、唱歌(语言自动症)或机械重复原来的动作。

自动症并非复杂部分性发作所特有,在其他(如失神)发作或发作后意识障碍情况下也可出现。自动症出现的机制可能为高级控制功能解除,原始自动行为的释放。意识障碍严重程度、持续时间和脑低级功能相对完整等满足了自动行为出现的条件,临床上以复杂部分性发作自动症最常见。

c. 表现为意识障碍与运动症状:复杂部分性发作可表现为开始即出现意识障碍和各种运动症状,特别在睡眠中发生,可能与放电扩散较快有关。运动症状可为局灶性或不对称强直、阵挛和变异性肌张力动作,各种特殊姿势(如击剑样动作)等,也可为不同运动症状的组合或先后出现,与放电起源部位及扩散过程累及区域有关。

3. 部分性发作继发全面性发作:单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作,单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作。

全面性发作(generalized seizures)

最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部,多在发作初期就有意识丧失。

1. 全面强直一阵挛发作(generalized tonic-clonic seizure,GTCS):意识丧失、双侧强直后出现阵挛是此型发作的主要临床特征。可由部分性发作演变而来,也可一起病即表现为全面强直一阵挛发作。早期出现意识丧失、跌倒,随后的发作分为三期:

a. 强直期:表现为全身骨骼肌持续性收缩. 眼肌收缩出现眼睑上牵、眼球上翻或凝视;咀嚼肌收缩出现张口,随后猛烈闭合,可咬伤舌尖;喉肌和呼吸肌强直性收缩致患者尖叫一声,呼吸停止;颈部和躯干肌肉的强直性收缩致颈和躯干先屈曲,后反张;上肢由上举后旋转为内收旋前,下肢先屈曲后猛烈伸直,持续 10~20 秒钟后进入阵挛期。

b. 阵挛期:肌肉交替性收缩与松弛,呈一张一弛交替性抽动,阵挛频率逐渐变慢,松弛时间逐渐延长,本期可持续 30~60 秒或更长。在一次剧烈阵挛后,发作停止,进入发作后期。以上两期均可发生舌咬伤,并伴呼吸停止、血压升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多;Babinski 征可为阳性。

c. 发作后期:此期尚有短暂阵挛,以面肌和咬肌为主,导致牙关紧闭,可发生舌咬伤。本期全身肌肉松弛,括约肌松弛,尿液自行流出可发生尿失禁。呼吸首先恢复,随后瞳孔、血压、心率渐至正常。肌张力松弛,意识逐渐恢复。从发作到意识恢复约历时 5~15 分钟。醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡,部分患者有意识模糊,此时强行约束患者可能发生伤人和自伤。

GTCS 典型脑电图改变是,强直期开始逐渐增强的 10 次/秒棘波样节律,然后频率不断降低,波幅不断增高,阵挛期弥漫性慢波伴间歇性棘波,痉挛后期呈明显脑电抑制,发作时间愈长,抑制愈明显。

2. 强直性发作(tonic seizure):多见于弥漫性脑损害的儿童,睡眠中发作较多。表现为与强直-阵挛性发作中强直期相似的全身骨骼肌强直性收缩,常伴有明显的自主神经症状,如面色苍白等,如发作时处于站立位可剧烈摔倒。发作持续数秒至数十秒。典型发作期 EEG 为暴发性多棘波。

3. 阵挛性发作(clonic seizure):几乎都发生在婴幼儿,特征是重复阵挛性抽动伴意识丧失,之前无强直期。双侧对称或某一肢体为主的抽动,幅度、频率和分布多变,为婴儿发作的特征,持续 1 分钟至数分钟。EEG 缺乏特异性,可见快活动、慢波及不规则棘-慢波等。

4. 失神发作(absence seizure):分典型和不典型失神发作,临床表现、脑电图背景活动及发作期改变、预后等均有较大差异。

a. 典型失神发作:儿童期起病,青春期前停止发作。特征性表现是突然短暂的(5~10 秒)意识丧失和正在进行的动作中断,双眼茫然凝视,呼之不应,可伴简单自动性动作,如擦鼻、咀嚼、吞咽等,或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵挛,一般不会跌倒,事后对发作全无记忆,每日可发作数次至数百次。

发作后立即清醒,无明显不适,可继续先前活动。醒后不能回忆。发作时 EEG 呈双侧对称 3 Hz 棘一慢综合波。

b. 不典型失神:起始和终止均较典型失神缓慢,除意识丧失外,常伴肌张力降低,偶有肌阵挛。EEG 显示较慢的(2.0~2.5 Hz)不规则棘-慢波或尖-慢波,背景活动异常。多见于有弥漫性脑损害患儿,预后较差。

5. 肌阵挛发作(myoclonlc seizure):表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩,可遍及全身,也可限于某个肌群或某个肢体,常成簇发生,声、光等刺激可诱发。可见于任何年龄,常见于预后较好的特发性癫痫患者,如婴儿良性肌阵挛性癫痫;也可见于罕见的遗传性神经变性病以及弥漫性脑损害。发作期典型 EEG 改变为多棘-慢波。

6. 失张力发作(atonic seizure):是姿势性张力丧失所致。部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈(点头)、张口、肢体下垂(持物坠落)或躯干失张力跌倒或猝倒发作,持续数秒至 1 分钟,时间短者意识障碍可不明显,发作后立即清醒和站起。EEG 示多棘-慢波或低电位活动。

2001 年 ILAE 新提出了几种经过临床验证的癫痫发作类型:

1. 痴笑发作:Gascon 和 Lombroso 在 1971 年提出痴笑性癫痫的诊断标准:没有诱因的、刻板的、反复发作的痴笑,常伴有其他癫痫表现,发作期和发作间期 EEG 有痫样放电,无其他疾病能解释这种发作性痴笑。痴笑是这种发作的主要特点,也可以哭为主要临床表现,对药物耐药,如为合并的发作可能治疗有效。

2. 持续性先兆:ILAE 在新癫痫分类中把持续性先兆作为癫痫一种亚型,也将其视为和部分感觉性癫痫的同义词。从临床观点看,可分为 4 种亚型:躯体感觉(如波及到躯干、头部及四肢的感觉迟钝等);特殊感觉(如视觉、听觉、嗅觉、平衡觉及味觉);自主神经症状明显的持续性先兆;表现为精神症状的持续性先兆。

癫痫或癫痫综合征的分类

癫痫发作是指一次发作的全过程,而癫痫或癫痫综合征则是一组疾病或综合征的总称。

与部位有关的癫痫

1.  与年龄有关的特发性癫痫:

a. 伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫(benign childhood epilepsy with centrotemporalspike):3-13 岁起病,9-10 岁为发病高峰,男孩多见,部分患者有遗传倾向。发作表现为一侧面部或几角短暂的运动性发作,常伴躯体感觉症状,多在夜间发病,发作有泛化倾向。发作频率稀疏,每月或数月 1 次,少有短期内发作频繁者。

EEG 表现为在背景活动正常基础上,中央-颞区高波幅棘-慢波。常由睡眠激活,有扩散或游走(从一侧移至另一侧)倾向。卡马西平或丙戊酸钠治疗有效,多数患者青春期自愈。

b. 伴有枕叶阵发性放电的良性儿童癫痫(cllildhood epilepsy with occipital paroxysrns):好发年龄 1-14 岁,发作开始表现视觉症状,随之出现眼肌阵挛、偏侧阵挛,也可合并全面强直-阵挛性发作及自动症。EEG 示一侧或双侧枕区阵发性高波幅棘-慢波或尖波,呈反复节律性发放,仅在闭眼时见到。可选用卡马西平或丙戊酸钠治疗。

c. 原发性阅读性癫痫:由阅读诱发,无自发性发作,临床表现为阅读时出现下颌阵挛,常伴有手臂的痉挛,如继续阅读则会出现全面强直-阵挛性发作。

2. 症状性癫痫:

a. 颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy):表现为单纯部分性发作、复杂部分性发作、继发全面性发作或这些发作形式组合。常在儿童或青年期起病,40% 有高热惊厥史,部分患者有阳性家族史。根据发作起源可分为海马杏仁核发作和外侧颞叶发作。

高度提示为颞叶癫痫的发作类型有:表现自主神经和(或)精神症状、嗅觉、听觉性(包括错觉)症状的单纯部分性发作(如上腹部胃气上升感);以消化系统自动症为突出表现的复杂部分性发作,如吞咽、咂嘴等。典型发作持续时间长于 1 分钟,常有发作后朦胧,事后不能回忆,逐渐恢复。 EEG 常见单侧或双侧颞叶棘波,也可为其他异常(包括非颞叶异常)或无异常。

b. 额叶癫痫(fronlal lobe epilepsy):可发病于任何年龄,表现为单纯或复杂部分性发作,常有继发性全面性发作。发作持续时间短,形式刻板性,通常表现强直或姿势性发作及双下肢复杂的自动症,易出现癫痫持续状态。可仅在夜间入睡中发作。发作期 EEG 表现为暴发性快节律、慢节律、暴发性棘波、尖波,或棘慢复合波。

c. 顶叶癫痫(parietal lobe epilepsy):可发病于任何年龄。常以单纯部分性感觉发作开始,而后继发全面性发作。视幻觉或自身认知障碍(如偏身忽略)少见。发作期 EEG 表现为局限性或广泛性棘波。

d. 枕叶癫痫(occipital lobe epilepsy):主要表现为伴有视觉症状的单纯部分性发作,可有或无继发性全而性发作。常和偏头痛伴发。基本的视觉发作可为一过性掠过眼前的视觉表现,可以是阴性视觉症状(盲点、黑蒙),也可为阳性视觉症状(闪光、光幻视),还可表现为错觉(视错觉、视物大小的改变)和复杂视幻觉(丰富多彩的复杂场面)。

e. 儿童慢性进行性部分性持续性癫痫状态(Kojewnikow  syndrome):可发生于任何年龄段,通常表现为部位固定的单纯运动性部分性发作,后期出现发作同侧的肌阵挛。EEG 背景活动正常,有限局性阵发异常(棘波或慢波)。常可发现病因,包括肿瘤、线粒体脑肌病和血管病等,除病因疾病有所进展外,癫痫综合征本身非进展性。

f. 特殊促发方式的癫痫综合征:促发发作是指发作前始终存在环境或内在因素所促发的癫痫。发作可由非特殊因素(不眠、戒酒或过度换气)促发,也可由特殊感觉或知觉促发(反射性癫痫),突然呼唤促发(惊吓性癫痫)。

3. 隐源性:从癫痫发作类型、临床特征、常见部位推测其是继发性癫痫,但病因不明。

全面性癫痫和癫痫综合征

1. 与年龄有关的特发性癫痫:

a. 良性家族性新生儿惊厥(benign neonatal familial convulsions):常染色体显性遗传。出生后 2-3 天发病,表现为阵挛或呼吸暂停,EEG 无特征性改变,约 14% 患者以后发展为癫痫。

b. 良性新生儿惊厥(benign neonatal convulsions):生后 5 天左右起病,表现为频繁而短暂的阵挛或呼吸暂停性发作,EEG 有尖波和δ波交替出现。发作不反复,精神运动发育不受影响。

c. 良性婴儿肌阵挛癫痫(benign myocionic epilepsy in infancy):1-2 岁发病,男性居多,特征为短暂暴发的全面性肌阵挛,EEG 可见阵发性棘-慢波。

d. 儿童失神癫痫(childhood absence epilepsy):发病高峰 6-7 岁,女孩多见,有明显的遗传倾向。表现为频繁的失神发作,可伴轻微的其他症状,但无肌阵挛性失神。EEG 示双侧同步对称的 3 Hz 棘-慢波,背景活动正常,过度换气易诱发痫性放电甚至发作。丙戊酸钠和拉莫三嗪治疗效果好,预后良好,大部分痊愈,少数病例青春期后出现 GTCS,但少数还有失神发作。

e. 青少年失神癫痫(juvcnile absence epilepsy):青春期发病,男女间无差异,发作频率少于儿童失神癫痫,80% 以上出现全面强直-阵挛发作。EEG 示广泛性棘-慢复合波,预后良好。

f. 青少年肌阵挛癫痫(juvenile myoclonic epilepsy):好发于 8-18 岁,表现为肢体的阵挛性抽动,多合并全面强直-阵挛发作和失神发作,常为光敏性。

g. 觉醒时全面强直阵挛性癫痫(epilepsy with generalized tonic-clonlc seizure on awaking):好发于 10-20 岁,清晨醒来或傍晚休息时发病,表现为全面强直-阵挛性发作,可伴有失神或肌阵挛发作。

2. 隐源性和(或)症状性(Cryptogenic or symptornatic):推测其是症状性,但病史及现有的检测手段未能发现病因。

a. West 综合征:义称婴儿痉挛症,出生后 1 年内起病,3-7 个月为发病高峰,男孩多见。肌阵挛性发作、智力低下和 EEG 高度节律失涮(hypsarrhythmia)是本病特征性三联征,典型肌阵挛发作表现为快速点头状痉挛、双上肢外展,下肢和躯干屈曲,下肢偶可为伸直。症状性多见,一般预后不良。

早期用 ACTH 或皮质类固醇疗效较好. 5 岁之前 60%-70% 发作停止,40% 转变为其他类型发作如 Lennox-Gastaut 综合征或强直阵挛发作。

b. Lennox-Gastaut 综合征:好发于 1-8 岁,少数出现在青春期。强直性发作、失张力发作、肌阵挛发作、非典型失神发作和全面强直一阵挛性发作等多种发作类型并存,精神发育迟滞,EEG 示棘-慢复合波(1-2.5 Hz)和睡眠中 10 Hz 的快节律是本综合征的三大特征,易出现癫痫持续状态。治疗可选用丙戊酸钠、托吡酯和拉莫三嗪等,大部分患儿预后不良。

c. 肌阵挛-猝倒性癫痫(epilepsy with myoclonic-astatic seizures):2-5 岁发病,男孩多于女孩,首次发作多为全面强直-阵挛性发作,持续数月后,出现肌阵挛发作、失神发作和每日数次的跌倒发作,持续 1-3 年。EEG 早期表现为 4-7 Hz 的慢波节律,以后出现规则或不规则的双侧同步的 2-3 Hz 棘-慢复合波和(或)多棘-慢复合波,病程和预后不定。

d. 肌阵挛失神发作性癫痫(epilepsy with myoclonic absences):约在 7 岁起病,男孩多见,特征性表现为失神伴随严重的双侧节律性阵挛性跳动。EEG 可见双侧同步对称、节律性的 3 Hz 棘-慢复合波,类似失神发作,但治疗效果差,且有精神发育不全。

3. 症状性或继发性:

a. 早发性肌阵挛性脑病(early myoclonic encephalopathy):起病于出生后 3 个月以内,初期为非连续的单发肌阵挛(全面性或部分性),然后为怪异的部分发作,大量的肌阵挛或强直痉挛。EEG 示抑制暴发性活动,可进展为高度节律失调,病情严重,第一年即可死亡。

b. 伴暴发抑制的早发性婴儿癫痫性脑病(early infantile epileptic encephalopathy suppression burst):   又称为大田原综合征,发生于出生后数月内,常为强直性痉挛,可以出现部分发作,肌阵挛发作罕见。在清醒和睡眠状态时 EEG 均见周期性暴发抑制的波型. 预后不良,可出现严重的精神运动迟缓及顽固性发作,常在 4-6 个月时进展为 West 综合征。

c. 其他症状性全面性癫痫。

d. 无特殊病因:

e. 特殊综合征:癫痫发作可并发于许多疾病,包括以癫痫发作为表现或为主要特征的疾病,包括畸形(胼胝体发育不全综合征、脑回发育不全等)和证实或疑为先天性代谢异常的疾病(苯丙酮尿症、蜡样脂褐质沉积病等)。

不能确定为部分性或全面性的癫痫或癫痫综合征

1. 既有全面性又有部分性发作:

a. 新生儿癫痫(neonatal seizures):多见于未成熟儿,临床表现常被忽略。

b. 婴儿重症肌阵挛性癫痫(severe myoclonic epilepsy in infancy):   又称 Dravet 综合征。出生后 1 年内发病,初期表现为全身或一侧的阵挛发作,以后有从局部开始的、频繁的肌阵挛,部分患者有局灶性发作或不典型失神,从 2 岁起精神运动发育迟缓并出现其他神经功能缺失。

c. 慢波睡眠中持续棘慢复合波癫痫(epilcpsy with continuous spike-waves during slow-wave sleep):由各种发作类型联合而成,通常是良性病程,但常出现神经精神紊乱。

d. Landau-Kleffner 综合征:也称获得性癫痫性失语,发病年龄 3~8 岁,男多于女,隐匿起病,表现为语言听觉性失认及自发言语的迅速减少,本病罕见,1 5 岁以前病情及脑电图均可有缓解。

2. 未能确定为全面性或部分性癫痫:包括所有临床及脑电图发现不能归入全面或部分性明确诊断的病例,例如许多睡眠大发作的病例。

特殊综合征

包括热性惊厥、孤立发作或孤立性癫痫状态和出现在急性代谢或中毒情况下(乙醇、药物中毒、非酮性高血糖性昏迷)的发作。

2001 年 ILAE 新提出的几个经过临床验证的癫痫和癫痫综合征:

1. 家族性颞叶癫痫:常染色体显性遗传,外显率 60%,多发生于青少年或成年早期,平均发病年龄 24 岁,部分患者有热性惊厥或热性惊厥家族史。临床多表现为颞叶起源的部分性发作。MRI 多正常,部分有弥漫性点状 T2 高信号;连锁分析未发现与颞叶癫痫或热性惊厥已知位点相连锁。

可选用卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠治疗,预后良好。应注意与颞叶内侧癫痫相鉴别,后者平均发病年龄 9 岁,6% 有热性惊厥史,少见有家族史,EEG 常见局灶性痫样放电,MRI 示海马 T2 高信号,通常比较难治。

2. 不同病灶的家族性部分性癫痫:常染色体显性遗传,连锁分析证实与 2 号染色体长臂和 22 号染色体 q11~q12 区域有关,外显率 62%,平均发病年龄 13 岁(2 个月~4 3 岁)。临床特征为不同家庭成员的部分性癫痫起于不同皮质,额叶和颞叶是最常受累的区域,所有患者几乎都表现为单纯或复杂部分性发作。

50%-60% 患者 EEG 有发作间期痫性放电,睡眠中更易记录到,神经系统体格检查和影像学检查均阴性。85%-96% 对传统抗癫痫药反应良好。与以前报道的家族性部分性癫痫不同的是后者家庭成员的部分性癫痫都是起自相同的皮质区域。

3. 婴儿早期游走性部分性发作:发病年龄 13 天-7 个月,发作早期表现为运动和自主神经症状,包括呼吸暂停、发绀、面部潮红,后期发作多样化,可由一种发作类型转变成另一种类型,临床可表现为双眼斜视伴眼肌痉挛、眼睑颤搐、肢体痉挛、咀嚼运动等,也可出现继发性全面发作,肌阵挛罕见,两次发作间,婴儿无精打采、流涎、嗜睡、不能吞咽。

4. 非进行性脑病的肌阵挛持续状态:平均发病年龄为 12 个月,多有脑病和神经功能障碍,表现为或多或少较典型的部分运动性发作、肌阵挛失神及粗大肌阵挛,肌阵挛表现为面部和(或)肢体远端肌肉的阵挛,初期发生在不同的肌肉,呈游走性和非同步性,随后出现频率不同,但节律一致的肌阵挛运动,在有明显失神时更突出,慢波睡眠中失神和肌阵挛消失。

5. 惊吓性癫痫:1989 年国际分类中将其作为一种有特殊诱因的癫痫症状,在此次国际分类中将其作为癫痫综合征,归于反射性癫痫中。是由突然、未预料到的、通常由某种声音引起发作,表现为惊跳,随后出现短暂、不对称的强直,多有跌倒,也可有阵挛,发作频繁,持续时间少于 30 秒。大多数患者仅对一种刺激敏感,反复刺激可能有短时间耐受。

卡马西平能改善单侧体征、局限性神经功能损伤和局限性脑电图异常患者的发作,拉莫三嗪和氯硝西泮作为辅助治疗也有部分疗效,长期控制癫痫发作比较困难,有报道手术能控制伴有轻偏瘫的惊吓性发作。

癫痫不是独立的疾病,而是一组疾病或综合征,引起癫痫的病因非常据病因癫痫可分为三大类:

1. 症状性癫痫:

中枢神经系统病变影响结构或功能等,如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病,以及某些系统性疾病所致。

a. 缺氧性脑病:如心搏骤停、CO 中毒窒息、麻醉意外和呼吸衰竭等可引起肌阵挛性发作或全身性大发作;

b. 代谢性脑病:如低血糖症,最常导致癫痫其他代谢及内分泌障碍如高血糖症、低钙血症、低钠血症,以及尿毒症、肝性脑病和甲状腺毒血症等均可导致癫痫发作;

c. 心血管疾病:如心脏骤停、高血压脑病等;

d. 热性惊厥:热性发作导致海马硬化是颞叶癫痫继发全身性发作,并成为难治性癫痫的重要病因;

e. 子痫;

f. 中毒:如酒精、异烟肼、卡巴唑等药物及铅、铊等重金属中毒。

g. 先天性异常:胚胎发育中各种病因导致脑穿通畸形、小头畸形、先天性脑积水胼胝体缺如及大脑皮质发育不全,围生期胎儿脑损伤等;

h. 获得性脑损伤:如脑外伤,颅脑手术后,脑卒中后,颅内感染后,急性酒精中毒;

i. 产伤:新生儿癫痫发生率约为 1%,分娩时合并产伤多伴脑出血或脑缺氧损害,新生儿合并脑先天发育畸形或产伤,癫痫发病率高达 25%;

j. 炎症:包括中枢神经系统细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体感染及 AIDS 神经系统并发症等;

k. 脑血管疾病:如脑动静脉畸形、脑梗死和脑出血等;

l. 颅内肿瘤:原发性肿瘤如神经胶质瘤、脑膜瘤等;

m. 遗传代谢性疾病:如结节性硬化、脑-面血管瘤病、苯丙酮酸尿症等;

n. 神经系统变性病:如 Alzheimer 病、Pick 病等约 1/3 的患者合并癫痫发作。

o. 局限性或弥漫性脑部疾病

p. 系统性疾病

2. 特发性癫痫(idiopathic epilepsy): 病因不明,未发现脑部有足痫发作的结构性损伤或功能异常,与遗传因素密切相关,常在某一特起病,具有特征性临床及脑电图表现。如:伴中央颞区棘波的良性儿家族性颞叶癫痫等。

3. 隐源性癫痫(cryptogenic epilepsy):临床表现提示为症状性癫前的检查手段不能发现明确的病因。其约占全部癫痫的 60%~70%。

癫痫的发病机制非常复杂,至今尚未能完全了解其全部机制,但发病要环节已被探知。

1. 痫性放电的起始:神经元异常放电是癫痫发病的电生理基础。正,神经元白发产生有节律性的电活动,但频率较低。致痫灶神经元的正常神经元不同,在每次动作电位之后出现阵发性去极化漂移(paroxysdepolarization shift,PDS),同时产生高幅高频的棘波放电。神经电可能由于各种病因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常,出现结构和功能改变,引起离子异常跨膜运动所致。

在癫痫发病机制中,关于神经元异常放电起源需区分两个概念:

a. 癫痫(lesion):是癫痫发作的病理基础,指脑组织形态或结构异常直接或痫性放电或癫痫发作,CT 或 MRI 通常可显示病理灶,有的需要在显微发现;

b. 致痫灶(seizure focus):是脑电图出现一个或数个最明显的部位,痫性放电可因病理灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减增生所致。研究表明直接导致癫痫发作并非癫痫病理灶而是致痫灶。灶(如肿瘤、血管畸形等)的致痫灶多位于病理灶边缘,广泛癫痫病颞叶内侧硬化及外伤性瘢痕等的致痫灶常包含在病理灶内,有时可痫病理灶的同侧或对侧脑区。

2. 痫性放电的传播:异常高频放电反复通过突触联系和强直后易化周边及远处的神经元同步放电,从而引起异常电位的连续传播。异常于大脑皮质的某一区域时,表现为部分性发作;若异常放电在局部反长期传导,表现为部分性发作持续状态;若异常放电通过电场效应和,向同侧其他区域甚至一侧半球扩散,表现为 Jackson 发作。

若异常波及同侧半球同时扩散到对侧大脑半球,表现为继发性全面性发作;电的起始部分在丘脑和上脑干,并仅扩及脑干网状结构上行激活系统为失神发作;若异常放电广泛投射至两侧大脑皮质并当网状脊髓束受则表现为全身强直一阵挛性发作。

3. 痫性放电的终止:目前机制尚未完全明了,可能机制为脑内各层动抑制作用,即癫痫发作时,癫痫灶内产生巨大突触后电位,后者激机制,使细胞膜长时间处于过度去极化状态,抑制异常放电扩散,同痫灶的传人性冲动,促使发作放电的终止。

癫痫的病因错综复杂,病理改变亦呈多样化,我们通常将癫痫病理改类,即引起癫痫发作的病理改变(即病因)和癫痫发作引起的病理改痫发作的后果,这对于明确癫痫的致病机制以及寻求外科手术治疗重要的意义。

由于医学伦理学限制,目前关于癫痫的病理研究大部分来自难治性癫术切除的病变组织,在这类患者中,海马硬化(hippocampal sclerosis)具有一定的代表性。

海马硬化又称阿蒙角硬化(Ammon horn sclerosis),或颞叶中央硬化(mesial temporal sclerosis,MTS),它既可以是癫作的结果,又可能是导致癫痫反复发作的病因,与癫痫治疗成败密切马硬化肉眼观察表现为海马萎缩、坚硬;组织学表现为双侧海马硬化现不对称性,往往发现一侧有明显的海马硬化表现,而另一侧海马仅神经元脱失。

此外,也可波及海马旁回、杏仁核、钩回等。镜下典型经元脱失和胶质细胞增生,且神经元的脱失在癫痫易损区更为明显,比区、CA3 区和门区。

苔藓纤维出芽(rnossy fiber sprouting)是海马硬化患者另一重要的。颗粒细胞的轴突称为苔藓纤维,正常情况下只投射至门区及 CA3 区痫发作触发苔藓纤维芽生,进入齿状回的内分子层(主要是颗粒细胞和 CA1 区),形成局部异常神经环路,导致癫痫发作。

海马硬化患者还可发现齿状回结构的异常。最常见的是颗粒细胞弥散(disperseof dentate granular cells),表现为齿状回颗粒细胞宽度正常对照,颗粒层和分子层界限模糊,这可能是癫痫发作导致颗粒细迁移被打断,或者是癫痫诱发神经发生的结果。此外,很多学者报道者海马门区发现异形神经元,伴有细胞骨架结构的异常。

而对于非海马硬化的患者,反复的癫痫发作是否一定发生神经元脱失神经病理改变,尚无定论,国外有学者收集癫痫患者的尸检标本发现复发作的癫痫患者并不一定有神经元显著的脱失。随着分子生物学等的迅速发展,癫痫发作所引起的细胞超微构架损伤及分子病理机制将逐步明朗化。

1. 全面强直-阵挛发作(大发作)

系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作。以产伤、脑外伤、脑瘤等较常见。强直-阵挛发作可发生在任何年龄,是各种癫痫中最常见的发作类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘-慢波综合,每次棘-慢波综合可伴有肌肉跳动。

2. 单纯部分发作

是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状,包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。分为四组:

① 伴运动症状者;

② 伴躯体感觉或特殊感觉症状者;

③ 伴自主神经症状和体征者;

④ 伴精神症状者。

3. 复杂部分发作

习惯上又称精神运动发作,伴有意识障碍。先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生,故发作后患者仍能回忆。

4. 失神发作(小发作)

其典型表现为短暂的意识障碍,而不伴先兆或发作后症状。

5. 癫痫持续状态

是指单次癫痫发作超过 30 分钟,或者癫痫频繁发作,以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作,总时间超过 30 分钟者。癫痫持续状态是一种需要抢救的急症。

实验室

血、尿、便常规检查及血糖、电解质(钙磷)测定。

脑脊液检查

如病毒性脑炎时,白细胞计数增多、蛋白增高,细菌性感染时,还有糖及氯化物降低。脑寄生虫病可有嗜酸性粒细胞增多;中枢神经系统梅毒时,梅毒螺旋体抗体检测阳性。颅内肿瘤可以有颅内压增高、蛋白增高。

血清或脑脊液氨基酸分析

可以发现可能的氨基酸代谢异常。

神经生化的检查

目前已经应用的离子特异电极和微透析探针,可以放置在脑内癫痫区域,测量癫痫发作间、发作时和发作后的某些生化改变。

神经病理检查

是手术切除癫痫病灶的病理检查,可以确定癫痫病因是由脑瘤瘢痕、血管畸形、硬化炎症、发育异常或其他异常引起。

神经心理检查

此项检查可以评估认知功能的障碍,可以判断癫痫病灶或区域在大脑的哪一侧。

脑电图(EEG)

是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。EEG 对发作性症状的诊断有很大价值,有助于明确癫痫的诊断及分型和确定特殊综合征。

理论上任何一种癫痫发作都能用脑电图记录到发作或发作间期痫样放电,但实际工作中由于技术和操作上的局限性,常规头皮脑电图仅能记录到 49. 5% 患者的痫性放电,重复 3 次可将阳性率提高到 52%,采用过度换气、闪光刺激等诱导方法还可进一步提高脑电图的阳性率,但仍有部分癫痫患者的脑电图检查始终正常。

部分正常人中偶尔也可记录到痫样放电,因此,不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为癫痫。

近年来广泛应用的 24 小时长程脑电监测和视频脑电图(video-EEG)使发现痫样放电的可能性大为提高,后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变,可明确发作性症状及脑电图变化间的关系。

神经影像学检查

包括 CT 和 MRI,可确定类颇有帮助,有时可作出病因诊断,如颅内肿瘤、灰质异位等。MRI 较敏感,特别是冠状位和海马体积测量能较好地显示海马病变。

国际抗癫痫联盟神经影像学委员会于 1997 年提出以下情况应做神经影像学检查:

功能影像学检查如 SPECT、PET 等能从不同的角度反映脑局部代谢变化,辅助癫痫灶的定位。

a. 任何年龄、病史或脑电图说明为部分性发作;

b. 在 1 岁以内或成人未能分型的发作或明显的全面性发作;

c. 神经或神经心理证明有局限性损害;

d. 一线抗癫痫药物无法控制发作;

e. 抗癫痫药不能控制发作或发作类型有变化以及可能有进行性病变者。

目前,癫痫治疗仍以药物治疗为主,药物治疗应达到三个目的:控制发作或最大限度地减少发作次数;长期治疗无明显不良反应;使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功台旨状态。近年来抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDs)治疗的进步、药代动力学监测技术的发展,新型 AEDs 的问世都为有效治疗癫痫提供了条件。

药物治疗

药物治疗的一般原则

1. 确定是否用药:人一生中偶发一至数次癫痫的几率高达 5%,且 39% 癫痫患者有自发性缓解倾向,故并非每个癫痫患者都需要用药。一般说来,半年内发作两次以上者,一经诊断明确,就应用药;首次发作或间隔半年以上发作一次者,可在告之抗癫痫药可能的不良反应和不经治疗的可能后果的情况下,根据患者及家属的意愿,酌情选择用或不用抗癫痫药。

2. 正确选择药物:根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择用药。70%-80% 新诊断癫痫患者可以通过服用一种抗癫痫药物控制癫痫发作,所以治疗初始的药物选择非常关键,可以增加治疗成功的可能性;如选药不当,不仅治疗无效,而且还会导致癫痫发作加重。

2006 年在对大量循证医学资料汇总后,国际抗癫痫联盟推出针对不同发作类型癫痫的治疗指南,可供临床参考(表 13-6)。该指南对临床资料的筛选十分严格,很多癫痫发作类型由于缺乏符合条件的研究资料,未能确定其一线用药,在实际.工作中需要结合临床经验及患者个体观察来选择药物。根据目前临床用药习惯,部分癫痫综合征的选药可参考表 13-7。

图片描述

图片描述

3. 药物的用法:用药方法取决于药物代谢特点、作用原理及不良反应出现规律等,因而差异很大。从药代动力学角度,剂量与血药浓度关系有三种方式,代表性药物分别为苯妥英钠、丙戊酸钠和卡马西平。

由图 13-3 可知:苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量极易中毒,须非常小心;丙戊酸治疗范围大,开始可给予常规剂量;卡马两平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快,半衰期缩短,需逐渐加量,约 1 周左右达到常规剂量。拉莫三嗪、托吡酯应逐渐加量 1 个月左右达治疗剂量,否则易出现皮疹、中枢神经系统不良反应等。

根据药物的半衰期可将日剂量分次服用。半衰期长者每日 1-2 次,如苯妥英钠、苯巴比妥等;半衰期短的药物每日服 3 次。抗癫痫药物的药代动力学和剂量见表 13-8。

4. 严密观察不良反应:大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应,应用抗癫痫药物前应检查肝肾功能和血尿常规,用药后还需每月监测血尿常规,每季度监测肝肾功能,至少持续半年。不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性(表 13-9)。以剂量相关性不良反应最常见,通常发生于用药初始或增量时,与血药浓度有关。

多数常见的不良反应为短暂性的.缓慢减量即可明显减少。多数抗癫痫药物为碱性,饭后服药可减轻胃肠道反应。较大剂量于睡前服用可减少白天镇静作用。

图片描述

5. 尽可能单药治疗:抗癫痫药物治疗的基本原则即是尽可能单药治疗,70%-80% 左右的癫痫患者可以通过单药治疗控制发作。单药治疗应从小剂量开始,缓慢增量至能最大程度地控制癫痫发作而无不良反应或不良反应很轻,即为最低有效剂量;如不能有效控制癫痫发作,则满足部分控制,也不能出现不良反应。监测血药浓度以指导用药,减少用药过程中的盲目性。

6. 合理的联合治疗:尽管单药治疗有着明显的优势,但是约 20% 的患者在两种单药治疗后仍不能控制发作,此时应该考虑合理的联合治疗。所谓合理的多药联合治疗即「在最小程度增加不良反应的前提下,获得最大程度的发作控制」。

下列情况可考虑合理的联合治疗:

联合用药应注意:

a. 不宜合用化学结构相同的药物,如苯巴比妥与扑痫酮、氯硝西泮和地西泮;

b. 尽量避开副作用相同的药物合用,如苯妥英钠可引起肝肾损伤,丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死,因而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药的不良反应;

c. 合并用药时要注意药物的相瓦作用,如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢,药物与蛋白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用的血中游离浓度。

d. 有多种类型的发作;

e. 针对药物的不良反应,如苯妥英钠治疗部分性发作时出现失神发作,除选用广谱抗癫痫药外,也可合用氯硝西泮治疗苯妥英钠引起的失神发作;

f. 针对患者的特殊情况,如月经性癫痫患者可在月经前后加用乙酰唑胺,以提高临床疗效;

g. 对部分单药治疗无效的患者可以联合用药。

7. 增减药物、停药及换药原则:

a. 增减药物:增药可适当的快,减药一定要慢.必须逐一增减,以利于确切评估疗效和毒副作用;

b. AEDs 控制发作后必须坚持长期服用,除非出现严重的不良反应,不宜随意减量或停药,以免诱发癫痫持续状态;

c. 换药:如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作,可加用另一种一线或二线药物,至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物,转换为单药,换药期间应有 5-7 天的过渡期;

d. 停药:应遵循缓慢和逐渐减量的原则,一般说来,全面强直-阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制 4-5 年后,失神发作停止半年后可考虑停药,但停药前应有缓慢减量的过程,一般不少于 1-1.5 年无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药。

常用的抗癫痫药

1. 传统 AEDs:

a. 苯妥英钠(phcnytoln,PHT):对 GTCS 和部分性发作有效,可加重失神和肌阵挛发作。胃肠道吸收慢,代谢酶具有可饱和性,饱和后增加较小剂量即达到中毒剂量,小儿不易发现毒副反应,婴幼儿和儿童不宜服用,成人剂量 200 mg/d。加量时要慎重。半衰期长,达到稳态后成人可日服 1 次,儿童日服 2 次。

b. 卡马西平(carbamazepinc,CBZ):是部分性发作的首选药物,对复杂部分性发作疗效优于其他 AEDs,对继发性 GTCS 亦有较好的疗效,但可加重失神和肌阵挛发作。由于对肝酶的自身诱导作用,半衰期初次使用时为 20-30 小时。

常规治疗剂量 10-20 mg/(kg.d),开始用药时清除率较低,起始剂量应为 2-3 mg/(kg.d),一周后渐增加至治疗剂量。治疗 3-4 周后,半衰期为 8-12 小时,需增加剂量维持疗效。

c. 丙戊酸(valproate,VPA):是一种广谱 AEDs,是全面性发作,尤其是 GTCS 合并典型失神发作的首选药,也用于部分性发作。胃肠道吸收快,可抑制肝的氧化、结合、环氧化功能,与血浆蛋白结合力高,故与其他 AEDs 有复杂的交互作川。半衰期短,联合治疗时半清除期为 8-9 小时。常规剂量成人 600-1800 mg/d,儿童 10-40 mg/(kg.d)。

d. 苯巴比妥(phcnobarbital,PB):常作为小儿癫痫的首选药物,较广谱,起效快,对 GTCS 疗效好,也用于单纯及复杂部分性发作,对发热惊厥有预防作用。半衰期长达 37-99 小时,可用于急性脑损害合并癫痫或癫痫持续状态。常规剂量成人 60-90 mg/d,小儿 2-5 mg/(kg.d)。

e. 扑痫酮(primidone,PMD):经肝代谢为具有抗痫作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。适应证是 GTCS,以及单纯和复杂部分性发作。

f. 乙琥胺(etbosuximide,ESX):仅用于单纯失神发作。吸收快,约 25% 以原型由肾脏排泄,与其他 AEDs 很少相互作用,几乎不与血浆蛋白结合。

g. 氯硝阿泮(clonazcpam,CNZ):直接作用于 GABA 受体亚单位,起效快,但易出现耐药使作用下降。作为辅助用药,小剂量常可取得良好疗效,成人试用 1 mg/d,必要时逐渐加量;小儿试用 0.5 mg/d。

2. 新型 AEDs:

a. 托吡酯(topiramate,TPM):为天然单糖基右旋果糖硫代物,对难治性部分性发作、继发 GTCS、Lennox 一 Gastaut 综合征和婴儿痉挛症等均有一定疗效。半清除期 20-30 小时。常规剂量成人 75-200 mg/d,儿童 3-6 mg/(kg.d),应从小剂量开始,在 3-4 周内逐渐增至治疗剂量。远期疗效好,无明显耐药性,大剂量也可用作单药治疗。

卡马西平和苯妥英钠可降低托吡酯的血药浓度,托吡酯也可降低苯妥英钠和口服避孕药的疗效。

b. 拉莫三嗪(lamotrigine,LTG):对部分性发作、GTCS、Lennox-Gastaut 综合征、失神发作和肌阵挛发作有效。胃肠道吸收完全,经肝脏代谢,半衰期 14-50 小时,合用丙戊酸可延长 70- l00 小时。

成人起始剂量 25 mg/d,之后缓慢加量,维持剂量 lOO-300 mg/d;儿童起始剂量 2 mg/(kg.d),维持剂量 5-15 mg/(kg.d);与丙戊酸合用剂量减半或更低,儿童起始剂量 0. 2 mg/(kg.d).维持剂量 2-5 mg/(kg.d)。经 4-8 周逐渐增加至治疗剂量。

c. 加巴喷丁(gabapentin,GBP):可作为部分性发作和 GTCS 的辅助治疗。不经肝代谢,以原型由肾排泄。起始剂量 l00 mg,3 次/天,维持剂量 900-1800 mg/d,分 3 次服。

d. 非氨酯(felbamate,FBM):对部分性发作和 Lennox-Gastaut 综合征有效,可作为单药治疗。起始剂量 400 mg/d,维持剂量 1800-3600 mg/d。 90% 以原型经肾排泄。

e. 奥卡两平(Oxcarbazepine,OXC):是一种卡马西平的 10-酮衍生物,适应证与卡马两平同。但仅稍有肝酶诱导作用,无药物代谢的自身诱导作用及极少药代动力学相互作用。在体内不转化为卡马西平或卡马西平环氧化物,对卡马西平有变态反应的患者 2/3 能耐受奥卡西平。

成人初始剂量 300 mg/d。每日增加 300 mg,单药治疗剂量 600-1200 mg/d。奥卡西平 300 mg 相当于卡马两平 200 mg,故替换时用量应增加 50%。

f. 氨己烯酸(vigabatrin,VGB):用于部分性发作、继发性 GTCS 和 Lennox-Gastaut 综合征,对婴儿痉挛症有效,也可用于单药治疗。主要经肾脏排泄,不可逆抑制 GABA 转氨酶,增强 GABA 能神经元作用。起始剂量 500 mg/d,每周增加 500 mg,维持剂量 2~3 g/d,分 2 次服。

g. 替加宾(tiagabine,TGB):作为难治性复杂部分性发作的辅助治疗。胃肠道吸收迅速,1 小时达峰浓度。半衰期 4-13 小时,无肝酶诱导或抑制作用,但可被苯妥英钠、卡马西平及苯巴比妥诱导,半衰期缩短为 3 小时。开始剂量 4 mg/d,一般用量 10-15 mg/d。

h. 唑尼沙胺(zonisamide,ZNS):对 GTCS 和部分性发作有明显疗效,也可治疗继发全面性发作、失张力发作、不典型失神发作及肌阵挛发作。因在欧洲和美国发现有些患者发生肾结石,故已少用。

i. 左乙拉西坦(levetiracetam,LEV):为吡托两坦同类物,作用机制尚不明。对部分性发作和 GTCS、肌阵挛发作都有效。口服吸收迅速,半衰期 6-8 小时。耐受性好,无严重不良反应。

j. 普瑞巴林(pregabalin):本药为γ-氨基丁酸类似物,结构与作用与加巴喷丁类似,具有抗癫痫活性,但本药的抗癫痫机制尚不明确。主要用于癫痫部分性发作的辅助治疗。

手术治疗

患者经过长时间正规单药治疗,或先后用两种 AEDs 达到最大耐受剂量,以及经过一次正规的、联合治疗仍不见效,可考虑手术治疗。20%-30% 复杂部分性发作患者用各种 AEDs 治疗难以控制发作,如治疗 2 年以上,血药浓度在正常范围之内,每月仍有 4 次以上发作称为难治性癫痫(iniractable epilepsy)。

由于难治性癫痫可能造成患者智能及躯体损害,并带来一系列心理、社会问题,已成为癫痫治疗、预防和研究的重点。

手术适应证:主要是起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作,如致痫灶靠近大脑皮质、可为手术所及且切除后不会产生严重的神经功能缺陷,疗效较好。

常用的方法有:

1. 前颞叶切除术;

2. 颞叶以外的脑皮质切除术;

3. 癫痫病灶切除术;

4. 大脑半球切除术;

5. 胼胝体切开术;

6. 多处软脑膜下横切术。

癫痫的预后与许多因素有关,如病因、起病年龄、发作类型、发作频率、EEG 表现、治疗时间早晚和对抗癫痫药物治疗反应等。1985 年我国 22 省市对农村癫痫的流行病学调查发现,癫痫发作自然缓解 2 年以上者占 40.4%,自然缓解 5 年以上占 27.1%。而对癫痫患者经过合理而正规的药物治疗,发作完全控制率为 50%~85%。预后受很多因素的影响、其中包括治疗不当。

治疗失败的原因:

发作类型判断错误因而用药不当;

发作频率估计错误因而用药剂量不够;

不正规的用药,不能维持稳态有效血浓度;

癫痫本身为难治性癫痫。

目前对难治性癫痫尚无统一的诊断标准,一般认为应用一线抗癫痫药,已达到稳态有效浓度或已达最大耐受量仍不能控制发作,每月发作 1 次以上,观察 6 个月~3 年,方可确定为难治性癫痫。

1. 预防癫痫病的发生,应详细地进行家系调查,了解患者双亲同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点,对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病,应进行产前诊断或新生儿期过筛检查,以决定终止妊娠或早期进行治疗。防止分娩意外,新生儿产伤是癫痫发病的重要原因之一,避免产伤对预防癫痫有重要意义。

2. 对癫痫患者要及时诊断,及早治疗,治疗越早脑损伤越小,复发越少,预后越好。去除或减轻引起癫痫的原发病如颅内占位性疾病、代谢异常、感染等,对反复发作的病例也有重要意义。

3. 癫痫是一种慢性疾病,可迁延数年、甚至数十年之久,因而可对患者身体、精神、婚姻以及社会经济地位等,造成严重的不良影响。患者在家庭关系、学校教育和就业等方面的不幸和挫折、文体活动方面的限制等,不但可使患者产生耻辱和悲观心理,严重影响患者的身心发育,这就要求社会各界对癫痫患者给予理解和支持。

目前认为癫痫病(epileptic disease)是明确的单一特定病因所致的病理状态,不仅仅是发作类型。癫痫性脑病(epileptic encephalopathy)是癫痫样放电本身导致进行性脑功能障碍疾病。故而,不同病因及发作后导致的脑功能障碍不同,临床并发症也各不相同。但其共同点是有可能因发作而造成外伤或窒息等意外。

编辑: 王依丽

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。

网友评论