良性阵发性位置性眩晕诊断:10 张图帮你理清

2016-06-24 07:45 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是常见的周围性眩晕性疾病之一,作为眩晕的重要鉴别诊断而为神经内科医师所熟知。BPPV 也称为耳石症,根据耳石部位分为前半规管 BPPV、后半规管 BPPV 和水平半规管 BPPV。其重要的诊断性手段为 Dix-Hallpike 试验和仰卧位滚转试验。

近期 International Journal of Otolaryngology 杂志发表了一篇由希腊学者 Balatsouras 等撰写的综述,用图表的方式生动地阐述了三种类型 BPPV 发病机制及对应的诊断性试验结果,一起来学习下吧。

后半规管 BPPV

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图 1 进行右侧 Dix-Hallpike 试验时对后半规管的刺激(c),(a,b)分别显示了左耳和右耳半规管

当耳石位于同侧(右侧)后半规管时(b),Dix-Hallpike 试验导致耳石沿管腔移动,诱导出现 BPPV。当耳石位于对侧(左侧)后半规管(a)时,Dix-Hallpike 试验并不会导致耳石的运动,因为头部运动与受累半规管平面垂直,此时 Dix-Hallpike 试验为阴性。

前半规管 BPPV

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图 2 进行右侧 Dix-Hallpike 试验时对左侧前半规管的刺激(c),(a,b)分别显示了左耳和右耳半规管

当耳石位于对侧(左侧)前半规管时(a),由于内淋巴液的流动,受累侧的前半规管受到刺激,诱发出现 BPPV。

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图 3 进行右侧 Dix-Hallpike 试验时对右侧前半规管的刺激(c),(a,b)分别显示了左耳和右耳半规管

当耳石位于同侧(右侧)前半规管时(b),头部旋转的方向与受累半规管平面垂直。但由于其壶腹嵴部分几乎是垂直的,所以也会导致耳石移位,表现为 Dix-Hallpike 试验阳性,但对壶腹嵴顶的压力以及患者表现出的症状不是那么显著。

水平半规管 BPPV

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图 4 当左耳受累时,水平半规管 BPPV 管结石症的发生机制(受累半规管用黑色标示,左图)

(a)患者位于仰卧位,耳石位于左侧半规管的后部;(b)当旋转头部至受累侧时,耳石碎片向壶腹部移动,诱发面向壶腹嵴的流动,产生强烈的向地的水平性眼震;(c)当旋转头部至健康侧时,耳石碎片向相反方向移动,诱发背向壶腹嵴的流动,产生背地性眼震,但强度较弱。

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图 5 当左耳受累时,水平半规管 BPPV 壶腹嵴顶结石症的发生机制(受累半规管用黑色标示,右图)

(a)患者位于仰卧位,耳石粘附于左侧水平半规管的壶腹嵴顶。(b)当旋转头部至受累侧时,壶腹嵴顶会出现抑制性偏转,诱发背地性水平性眼震。(c)当旋转头部至健康侧时,壶腹嵴顶出现刺激性偏转,诱发更强烈的背地性眼震。

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图 6 当水平半规管(左耳)靠近壶腹嵴的短臂处出现耳石时,在仰卧位滚转试验时可观察到与壶腹嵴顶结石症患者类似的眼震(双侧背地性眼震)

(a)患者位于仰卧位,耳石位于左侧水平半规管短臂处。(b)当旋转头部至受累侧时,耳石会向远离壶腹嵴的方向移动,诱发背地性水平性眼震。(c)当旋转头部至健康侧时,耳石会向壶腹嵴的方向移动,诱发更强烈的背地性眼震。

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图 7 双侧向地性水平半规管 BPPV 发生管结石症的机制

(a)患者处于仰卧位,双侧水平半规管后部均有耳石碎片。(b)任何一侧仰卧位滚转试验均可使位于下部的耳朵内的耳石移动,使淋巴液向壶腹嵴方向移动,而位于上部耳朵内的耳石移动,使淋巴液背离壶腹嵴方向移动;故同时产生双侧对称性强烈的向地性眼震。

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图 8 双侧背地性水平半规管 BPPV 发生壶腹嵴顶结石症的机制

(a)患者位于仰卧位,耳石粘附于双侧水平半规管的壶腹嵴顶。(b)仰卧位进行两侧滚转试验时,由于出现背离壶腹方向的偏转,均会对位于下部耳朵内水平半规管产生抑制作用,诱导产生背地性水平眼震。同时,由于出现向壶腹方向的偏转,位于上部耳朵内水平半规管会出现兴奋性作用;故同时出现强烈的几乎是对称性的背地性眼震。

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图 9 水平半规管 BPPV 假性自发性眼震

(a)当头部处于竖直位时,水平半规管和水平平面之间呈 30° 角,或可解释假性自发性眼震的发生机制。在管结石症时(向地型),头部任何运动都会导致耳石背离壶腹方向的运动,诱发快相向健康侧耳部的眼震。在壶腹嵴顶结石症时(背地型),粘附的耳石会导致壶腹向相反方向偏转,诱发相反的眼震。(b)当头部前屈 60° 时,耳石运动方向和壶腹嵴偏转方向均会改变,假性自发性眼震会改变方向。(c)当头部向后倾时,假性自发性眼震会增强,因为水平半规管将接近于垂直位。

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图 10 当水平半规管 BPPV 患者快速从坐位至仰卧位时,由于水平半规管内耳石背离壶腹方向的运动,诱发向健康侧的眼震;如果是壶腹嵴顶结石症患者,会产生背离壶腹嵴方向的偏转,导致向受累侧的眼震。

BPPV 诊断性试验结果总结

1. 垂直半规管(前、后半规管)受累

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2. 水平半规管受累

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编辑: 李娜

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