手把手教程:儿科腰椎穿刺术

2016-06-29 10:51 来源:丁香园 作者:马学梅
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腰椎穿刺术(lumbar puncture)是临床基本操作之一,对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值。

适应证

1. 怀疑中枢神经系统感染

对多数儿童,急诊行腰椎穿刺是为了获取脑脊液以评估可能的中枢神经系统感染。

延迟使用恰当的抗菌素可能导致细菌性脑膜炎的恶化,因此,临床高度怀疑细菌性脑膜炎或疱疹性脑炎时推荐经验性抗生素治疗。早期治疗可以改善这些疾病的预后。尽管抗菌素治疗可能影响脑脊液培养的敏感性,但对其他化验如脑脊液白细胞计数、革兰氏染色、聚合酶链式反应等均无影响。

血培养在细菌性脑膜炎患者中阳性率可达 50% 以上,血培养应在抗菌素应用之前进行,对怀疑脑膜炎的患儿应尽早开始抗菌素治疗。

2. 怀疑蛛网膜下腔出血

评估自发性蛛网膜下腔出血也是急诊腰穿的适应证。所有怀疑蛛网膜下腔出血的儿童都应首先进行 CT 扫描,当扫描结果不能明确诊断时应行腰穿检查。

3. 其他:其他指征包括输注化疗药物、脊髓造影时输造影剂、评估各种神经系统疾病(如正常压力脑积水、格林-巴利综合征)以及原发性颅内压增高时放脑脊液治疗。

禁忌证

腰椎穿刺的禁忌证分绝对和相对禁忌证,颅内压增高是绝对禁忌证。有出血倾向的患者或心肺功能不稳定的,腰穿是相对禁忌证。对一个怀疑细菌性脑膜炎的心肺功能不稳定的患者,应给予血培养和抗菌素,待状态稳定后再行腰穿。

特殊的禁忌证:

1. 颅内压增高

颅内压增高的儿童做腰穿有脑疝的危险。因此,对所有颅内压增高包括有脑脓肿危险因素的患儿应做头颅 CT。

2. 出血倾向

对血小板减少或凝血因子缺乏的患者行腰穿安全性的证据有限,因为存在硬膜下或硬膜外血肿形成的风险,我们通常不建议以下凝血障碍的患者行腰穿检查:有活动性出血;严重血小板减少(血小板计数<5000/mL)或者 INR>1.4。如果必须进行腰穿检查,建议咨询血液病专家,做腰穿前纠正凝血异常。

所有病例均应权衡腰穿的相对危险和潜在受益。需要做腰穿但出血风险高的患者,应在透视下操作以减少小血管损伤的机会。

3. 心肺功能不稳定:不能耐受腰穿的患者,不应因此延迟抗菌素治疗。

4. 穿刺部位软组织感染

准备工作

1. 评估

(1)下列疾病的儿童可能有颅内高压,应在腰穿前先做 CT 检查:①精神状态改变;②神经系统定位体征;③视乳头水肿;④局限性惊厥;⑤脑脓肿的风险(免疫力低下或右-左分流型先心病)。

(2)以下怀疑细菌性脑膜炎的患者做 CT 检查前应先做血培养并给予抗生素治疗:①病情严重,术中需监测血氧饱和度、呼吸、心率;②呼吸窘迫,尤其是婴儿和幼儿,坐位穿刺更能耐受;③脊柱异常(如脊柱裂或严重脊柱侧弯)的患者应用其他方法获取脑脊液(如透视下穿刺);④明确术中需要镇静的儿童。

2. 沟通

尽管腰穿是相对简单而安全的操作,但对大多数儿童和家庭来说非常恐惧。应向患儿及家长解释清楚操作的必要性和操作细节。对年长儿童和青少年还可以练习一下体位。

3. 解剖

在腰穿过程中,穿刺针穿过椎间的棘上韧带、脊柱内韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜,到达蛛网膜下腔。

腰穿应在脊髓远端马尾水平进行。出生时,脊髓下端对应 L3 位置。脊柱的生长快于脊髓,因此,成人期脊髓下端平 L1 水平。年长儿童,腰穿应在 L2~L3 间隙至 L5~S1 间隙。两侧髂棘最高点连线与脊柱交点大约为第 4 腰椎,可用于定位 L3~L4 和 L4~L5 间隙。

操作步骤

1. 麻醉和镇静

为婴儿和儿童腰穿前必须先局麻,可选择利多卡因浸润或皮肤局部麻醉。利多卡因浸润可快速起效,但在新生儿和小婴儿易导致穿刺部位不清,造成操作困难。皮肤局麻不会改变穿刺部位标志,但需等待 30~60 分钟起效。

新生儿的随机试验表明浸润麻醉和皮肤局麻均能减轻腰穿所致疼痛,浸润麻醉并不影响婴儿和幼儿获取脑脊液,然而,有证据显示皮肤局麻可提高穿刺成功率。

对于不合作的婴儿和幼儿,应给予镇静。对婴儿来讲用安抚奶嘴给予蔗糖是安全有效的,可减轻 6 个月以下婴儿的疼痛,因此,在局麻基础上可以应用。

2. 体位

摆好体位以便准确定位是腰穿成功的关键,腰穿过程中应观察患儿的呼吸。侧卧位和坐位均可使用。

(1)侧卧位

侧卧位是最常用的体位。儿童靠近检查床边缘,颈部屈曲,双膝靠近颈部,助手应将一侧上肢置于患儿颈后,另一侧上肢置于患儿膝下。满意的体位需符合以下条件:

①儿童的臀部和肩膀应垂直于检查床,以确保脊柱不旋转。

②双侧臀部和下肢应相互平行,并垂直于检查床。

(2)坐位

对于因侧卧位颈部屈曲导致呼吸困难的儿童可选择坐位,该体位还可以改善 2 周以下的小婴儿的脑脊液流出。

坐位不能准确测定压力。

可由助手抓住婴儿的上肢和下肢,同时支持头部以防颈部过屈,年长儿可坐在检查床上,双腿下垂于床边,可用一个枕头放在膝盖上,用肘支撑。助手应帮助保持体位。

3. 消毒准备

应采用聚维酮碘或 2% 洗必泰、70% 异丙醇在皮肤表面消毒,消毒范围应足够大,最后应使用酒精将溶液除去。

消毒孔巾应让巾洞对准穿刺点。

局部麻醉:对接受浸润麻醉的儿童,用 1% 利多卡因,麻醉皮肤和皮下组织,以及深层组织。

4. 操作技术

检查穿刺针

可采用单手或双手持针法,取决于医生的喜好和经验。双手持针时,穿刺针由食指支持,中间由拇指稳定;单手时,一手持针,另一手拇指固定皮肤。

穿刺针的斜面应平行于韧带纤维的方向,使穿刺针分开而不是切断硬膜囊纤维,可减少对韧带的损伤和脑脊液漏的发生。

因硬脊膜穿透时不是很明显,因此进针的深度根据患儿体重和体质而不同。针芯可以移除,以试探是否有脑脊液流出。落空感通常见于穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔时,此时,拔出针芯,可见脑脊液流出。

一些医生建议当穿刺针进入皮肤以后即拔出针芯,以便更好地观察有无脑脊液流出。尤其在小婴儿,用此方法进行穿刺的成功率和无损伤率均有提高。

脑脊液收集完毕,应立即将针芯放回,拔出穿刺针,局部用碘伏消毒,无菌敷料覆盖。

5. 使用压力计

压力计与穿刺针尾端的孔相接。

脑脊液可进入压力计,脑脊液的最高水平为压力值。测压时双下肢应放松伸展。脑脊液水平随呼吸和血循环轻微波动,提示穿刺针位于蛛网膜下腔,缺乏波动可能提示穿刺针被神经根或硬脊膜堵住,此时读数可能不准确。

正常脑脊液压力为 50~200 mmH2O,侧卧位、放松、颈部和下肢伸展状态下测定。当颈部及下肢屈曲时,脑脊液压力范围可增至 100~280 mmH2O。

测压结束后,应留取脑脊液至消毒试管。

6. 收集脑脊液

应收集 3~4 管脑脊液,每管大约 1 mL,第 1 管应送革兰氏染色和细菌培养,第 2 管送糖、蛋白检测,第 3 管送细胞计数,其余的可做其他检查如病毒培养、真菌培养、细胞学检查等。如果怀疑蛛网膜下腔出血,应留 4 管脑脊液,第 1 管和第 4 管送细胞计数。

故障排除

1. 骨抵抗感

腰穿时偶尔会感觉到骨抵抗感,开始的骨抵抗感可能因为穿刺针碰到了后面的棘突,此时可以将针退回到皮下,确定脊柱没有旋转,确保穿刺部位位于中线;骨抵抗感也可由于碰到了前方的棘突,此时可以重新摆位,使其充分屈曲,以打开椎间隙。

2. 脑脊液流出缓慢

下列方法可用于改善脑脊液流出:旋转穿刺针 90°;重新放回针芯,再轻轻进入少许;往回拔出穿刺针至皮下组织,并重新定位;除去穿刺针,尝试另一个位置,如果针被完全拔出,再次穿刺时应使用新针。

3. 穿刺损伤

穿刺损伤多发生于穿刺针碰到了脊髓周围的血管丛,如果穿刺针位于蛛网膜下腔,脑脊液会变清,如果血液在针内凝集,或没有变清,表明针在不正确位置,应换针,在不同部位重新穿刺。

并发症

1. 穿刺后头痛

腰穿最常见的并发症,在儿童发生率约 5%~15%

有些方法可以预防或减轻成人的穿刺后疼痛,如用小号穿刺针,进针时穿刺针的斜面平行于脊柱长轴等,但是用小号穿刺针的作用在儿童中没有得到证明。卧床并不能预防儿童的穿刺后头痛。

2. 表皮样瘤

表皮样肿瘤形成也是腰穿的一种常见并发症。可能是由于腰穿时表皮样组织被带入脊髓。在穿刺时使用穿刺针配以紧密配套的针芯可以避免。

3. 感染

脑膜炎可由腰穿时穿刺部位的蜂窝组织炎或软组织感染而引起。如果穿刺点没有软组织感染,出现脑膜炎、皮下脓肿或骨髓炎的风险极低。

4. 脑疝

腰穿最严重的并发症是脑疝。当颅内压增高的病人行腰穿时会发生脑疝。颅内压增高的儿童做腰穿前应先做头颅 CT 检查。出现脑疝的危险征象包括:精神状态改变、视神经乳头水肿、神经系统定位体征。对儿童来讲,腰穿后发生脑疝最常见于怀疑细菌性脑膜炎的病人。

5. 脊髓血肿

脊髓血肿通常发生于未纠正的出血障碍患者,也可发生于无明显出血危险因素的患者。脊髓血肿的诊断因为隐匿的出血因素而比较复杂,对于在腰穿后出现持续背痛或神经系统症状的所有患者均应高度怀疑脊髓血肿。治疗需要紧急外科干预,通常应用椎板切除术并清除血肿。及时的血肿减压术是防止永久性神经系统功能缺失的关键。

本文作者:解放军 202 医院儿科 马学梅副主任医师

编辑: 刘芳

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