脑脓肿为颅内脓性感染病灶，可由细菌、分枝杆菌、原虫、蠕虫、真菌等引起，患者的症状及体征因脓肿的数量、位置及大小而异。每年每十万人中就有 0.3 到 0.9 人发生脑脓肿，对于艾滋病等高危人群，脑脓肿的发病率相当高。近年来，脑脓肿的诊断及治疗进展如何？
来自荷兰阿姆斯特丹学术医学中心的研究者们，采用 meta 分析研究近 2 年发表的脑脓肿相关文献，详细阐述了它的流行病学、诊断及治疗。研究结果发表在 2016 年 11 月的 Curr Opin Infect Dis 杂志上。
流行病学
据文献报导，1935 至 1981 年 46 年间，脑脓肿的发病率由 2.7/10 万降至 0.9/10 万，而 1994 到 2009 年其发病率已降至 0.4/10 万。文献报导 1970 到 2012 年三级转诊中心脑脓肿的发病率为 0.3/10 万。脑脓肿患者以男性为主，平均年龄为 34 岁。一项纳入 9699 例患者的 meta 分析发现 68% 的病例可以找到病原体，且 23% 是多重感染，大部分病原菌为链球菌（34%）及葡萄球菌（18%）。
危险因素
贯通伤、神经外科手术、耳及鼻旁窦感染等，菌栓经血行播散到脑，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成脑脓肿。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、厌氧或需氧链球菌、肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌及沙门菌等。1/3 的患者为感染性心内膜炎、先天性心脏病、肺部或口腔感染引起的血源性脑脓肿。来源于感染性心内膜的病原菌常为金葡菌及链球菌，而并发于口腔或鼻窦感染的则是梭杆菌、普氏菌、放线菌、类杆菌、嗜血杆菌等多种微生物感染。
合并艾滋病的脑脓肿患者，病原体以弓形虫多见，其次是诺卡氏菌、结核分枝杆菌。接受器官移植或造血干细胞移植的患者则是真菌性脓肿的高危人群，病原菌包括曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、赛多孢菌等。
遗传变异亦是患脑脓肿的危险因素。一项遗传相关研究显示 ICAM-1 及 MCP-1 单核酸多态性增加疾病易感性，但尚有待进一步证实。
诊断手段
脑脓肿患者的临床表现多样，典型症状为头痛（69%）、发热（53%）和局灶性神经功能缺陷（48%），但只有 20% 的患者同时出现这三个症状。患者还可以表现进行性的行为及认知功能障碍。对于可疑病患，建议行增强 CT 检查。利用 MRI 的弥散加权成像可有效鉴别脑脓肿、囊肿、原发性或坏死性肿物。磁共振波谱分析和脑血容积测量也是重要诊断手段。
图 1 脑 MRI 平扫显示脑部一大脓肿（a）T2 加权，（b）T1 加权
血沉、白细胞数、CRP 升高，伴发细菌性脑膜炎患者的脑脊液检查等感染指标可辅助诊断，但感染指标不升高不能排除脑脓肿的可能。找到原发灶意义重大。超声心动图可识别感染性心内膜炎，胸片用于诊断胸部感染等。病原体的确诊后可指导抗菌药物的合理使用。容积 CT 或 MRI 结合立体定向吸引术有较大帮助。
图 2 脑 MRI 平扫显示米氏链球菌（a）和诺卡氏菌（b）感染形成的多个脑脓肿 。（a）T1 加权，（b）液体衰减反转恢复加权
治疗方法
因多种病原体可引起脑脓肿，经验性治疗首选广谱头孢类抗菌药物（如头孢曲松、头孢噻肟）联合甲硝唑。免疫抑制的患者，则需再联合伏立康唑、复方新诺明或磺胺类药物。细菌性脑脓肿，推荐静脉滴注抗菌药物，疗程为 6～8 周，而英国抗微生物化疗学会（BSAC）则建议 1～2 周静脉滴注后若患者反应较佳可改口服环丙沙星、甲硝唑和阿莫西林。复诊查头颅 MRI 依然可见脓腔，建议延长抗感染治疗时间。
有成为脑疝危险的脑脓肿、室周脓肿、直径 ≥ 2.5 cm 的脓肿，且患者状态可及缓解机会大，可考虑行神经外科手术治疗。若脓肿仅侵入脑皮质表浅，建议完整切除病灶。真菌、结核分枝杆菌、放线菌和诺卡氏菌感染患者对抗感染药物反应性低，建议切除病灶。
脑水肿严重、有致脑疝危险的患者推荐辅以糖皮质激素治疗。有文献报导高压氧治疗可有效改善患者症状并缩短抗感染治疗时间，但何时接受高压氧疗更佳仍有待进一步探究。
并发症及临床结局
影像学提示脓肿增大、脑水肿或潜在脑疝形成的患者，其临床结局往往不佳，病情恶化，出现意识减退、神经功能缺陷加重。最严重的并发症是脓肿破裂进入脑室，导致急性脑室炎及脑水肿， 31% 的患者不得已必须接受二次手术治疗，所以死亡率可高达 85%。至少 25% 的患者可能出现癫痫，抗癫痫药物治疗或不能减少发作次数。
在过去 50 年间，影像学的发展、抗感染治疗方案的完善及神经显微外科技术的进步，使脑脓肿患者预后大有改善。死亡率从 1960 年的 40% 降至 2010 年的 15%，接受立体定向吸引术的患者死亡率甚降至 3%。目前 70% 的脑脓肿患者几乎无甚或不出现神经后遗症。
本文要点总结
脑脓肿最常见的病原体为金葡菌及链球菌。
诊断脑脓肿最敏感的影像学检查是头颅 MRI 弥散加权成像。
早期脑脓肿吸引术有助于确诊病原体，指导下一步治疗。
脑脓肿立体定向吸引术为微创手术，其并发症发生率低。
过去 50 年间，脑脓肿患者预后大有改善。
