准确评估眩晕待诊患者 这 4 点你需要掌握

2016-07-22 21:41 来源:丁香园 作者:林奕鹏
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眩晕是临床常见病之一,原因可有多种,从良性病变到致死性疾病都可引起,且它们之间的临床表现区别甚微,加上患者对眩晕的描述通常不一致且较模糊,因此对眩晕进行相对准确的临床评估显得尤为重要。来自 UCLA 的 Kerber 教授等针对眩晕待诊患者的评估进行了相关综述,文章发表在 Neurol Clin Pract 杂志。

其认为在眩晕诊断过程中,对于辅助检查等要使用精简原则,首要排查外周性疾病,进而才是较为严重的中枢性疾病。相对于辅助检查,更加需要强调的是病史采集和体格检查。

病史采集

如上述,由于眩晕症状学较模糊且病人陈述较主观,因此可靠性较差。在患者陈述症状时,关注症状的固有特点(起病缓急、诱因、持续时间、伴随症状、具体部位、放射部位、加重缓解因素等)比起关注症状本身更为重要。常见的眩晕患者的主诉如下表所示:

表 1 常见眩晕主诉及可能原因 

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体格检查 

1. 自发性或凝视诱发性眼震

自发垂直性或单纯扭转眼震可能提示中枢受损。部分代偿性单侧前庭受损(如前庭神经炎)可导致凝视诱发性眼震,此眼震为单侧。而中枢受损所导致的凝视诱发性眼震通常为双侧。

2. 床旁前庭-眼球反射(VOR)评估

VOR 可通过甩头试验来评估:检查者立于患者正前方,双手控制患者头部摆动,嘱患者紧盯检查者鼻尖。如下图 1 所示。

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图 1 A:检查者将患者头部摆向一侧,约 15~20 度,在患者凝视检查者鼻尖的前提下观察检查者眼球震颤。若凝视过程中无震颤且无眼球纠正性扫射,则表明外周前庭器官完好。若一急性眩晕患者,出现上述阴性结果,则提示中枢神经系统病变。图 1 B:若患者眼球随着头部摆动而转动(图 B 中间图),在摆动末尾时出现纠正性扫射,重新向检查者鼻尖凝视,则可能为外周性疾病(如前庭神经元炎)

3. 体位测试

体位测试可诱发外周或中枢性震颤,Dix-Hallpike 诱发试验可发现后半规管变异,从而诊断良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。具体做法如下图 2 所示。

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图 2 步骤 1:患者取坐位,头偏向中线 45 度位置;步骤 2:让患者迅速躺下,头部悬空,仅双手托住

此时,若病人后半规管有变异,则可以观察到特征性的向上-扭转眼震,持续时间大概为 15 秒。单纯垂直性眼震,特别是向下眼震常提示中枢性疾病(通常为小脑中线),而单侧水平眼震通常提示外周前庭疾病,如前庭神经元炎。

4. 步态和平衡测试

主要通过普通步态和闭目难立征(Romberg sign)检查。若患者无法保持平衡,但在别人辅助下还能行走,则为单纯前庭器官损伤或第八对脑神经受损。若患者闭目难立征阳性,则为外周神经病或双侧前庭神经受损。

常见临床表现

1. 急性持续性重型眩晕:出现单向水平自发性眼震而无其他神经系统症状和体征的患者,可考虑外周前庭神经元炎,通常由病毒感染引起。由脑血管病变引起的眩晕通常伴有方向改变性眼震(相对于单一眼震方向),若摆头试验阴性提示病变部位可能位于中枢。

2. 复发性自发性眩晕:结合既往史,单发性眩晕为恶性中枢性疾病可能性较低,若持续时间短,则应考虑短暂脑缺血发作(TIA),有时可有听觉症状。梅尼埃病除了眩晕外,还伴有波动性听力丧失、耳闷、耳鸣等听觉症状。若不伴听觉症状和神经症状可考虑原发性偏头痛。

3. 复发性位置诱发性眩晕:最常见原因为直立性低血压和 BPPV。直立性低血压表现为从坐位或平躺位起立时诱发,而 BPPV 为躺下时诱发,旋转头部、仰头也可诱发。

4. 慢性持续性眩晕:焦虑症为最常见原因。

处理

主要为寻找病因,并处理原发病。

1. 前庭神经炎:短程口服高剂量糖皮质激素,理疗;

2. BPPV :耳石手法复位治疗;

3. 梅尼埃病:自限性疾病,必要时可手术处理受感染的前庭组织;

4. 偏头痛相关性眩晕:缺乏特异性疗法,主要在于控制睡眠、运动、饮食。

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编辑: 李娜

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