男性，73 岁。发现双侧无症状性颈内动脉严重狭窄 5 个月，本次拟行右侧颈内动脉内膜剥脱术住院。5 月 21 日患者行右侧颈内动脉剥脱术，手术顺利，术后服用阿司匹林及他汀治疗作为二级预防 5 月 24 日 19：40 分患者如厕时上厕所中摔倒，紫绀，一过性低氧血症，醒后觉左侧肢体无力伴言语不清。20：18 神经内科会诊。已戒烟 3 个月，既往高血压史，控制佳。
查体：嗜睡，两瞳孔等大，部分右侧凝视障碍，左侧鼻唇沟浅，抬额尚可，构音含糊，左侧肢体 0 级，感觉严重减退，左侧 Babinski 征阳性。NIHSS20 分。
临床诊断分析见下图：
图 1 临床诊断分析
20：18 头颅 CT 提示未见明显出血，右侧 MCA 远端高密度征。右侧顶叶小缺血灶。
图 2 头颅 CT
本病例患者在进行了头颅 CTA 评估（左侧颈内动脉支架置入术，右侧颈内动脉内膜剥脱术后）后，与家属及血管外科医生探讨了静脉溶栓治疗的风险——手术部位再出血。但患者目前卒中症状严重且明确，而使用动脉内再通治疗可能对局部血管损伤更严重，于是最终决策选用了标准剂量的静脉溶栓治疗。
患者溶栓治疗效果良好，出院时 mRS 1 分。另外，从本病例应该提出，严格的危险因素控制和改善生活方式比手术干预更重要。
图 3 头颅 CTA
最终诊断：脑梗死，左侧颈内动脉支架置入术，右侧颈内动脉内膜剥脱术后。
基于本病例的问题：
1. 如何对缺血性卒中的患者进行颈动脉的血管评估？
缺血性脑卒中（包括 TIA 及缺血性脑梗死) 都需要尽快完善血管评估，涵盖范围应该是主动脉弓及以上的。筛查手段以无创为主，颈段首选颈部血管 B 超/CTA/增强 MRA；与颅段首选 CTA/MRA TOF 不同。如果颈部血管 B 超 (按照血流速度法) 探测血管狭窄程度大于 80% 或是 CTA 或增强 MRA 狭窄超过 70%，则定义为重度颈动脉狭窄。
另外，需要根据患者是否发生过同侧 TIA 或者卒中，分为症状性颈内动脉狭窄和无症状性颈内动脉狭窄。
2. 严重颈内动脉狭窄的手术策略是什么？
仅症状性严重颈内动脉狭窄的治疗需要手术治疗的策略，目前对于非症状性颈内动脉狭窄的治疗仍以严格危险因素控制，改善生活方式为主，手术治疗的风险与获益并未得到公认。对于症状性严重颈内动脉狭窄，手术治疗方式包括颈内动脉内膜剥脱术和颈内动脉支架置入术。
如果成熟的手术中心（手术并发症<6%），建议首先考虑颈内动脉内膜剥脱术。如果患者存在狭窄节段过长或者狭窄节段过高或者可以考虑颈内动脉支架置入术作为备选方案。就如此病例来说，对于存在病灶但无确切神经功能缺损的患者是否需要手术需严格把握。对于急性卒中的患者，建议在发病 2 天内或 2 周后行手术治疗。
3. 如何在高危血管风险患者的围手术期采取预防措施？
对于本例患者来说，住院前需要严格控制高危因素，如控制血压、血糖、他汀治疗、戒烟、运动及低盐饮食等。对于存在血管高危因素的患者若需要急诊手术或择期手术（包括颈内动脉手术或其他手术），建议由神经内科评估出血及梗死的风险。
手术出血风险 | 脑梗死风险 | ||
脑梗死 6 个月以上 | 脑梗死 2 周-6 个月 | 高危 2 周内 | |
低危（拔牙，皮肤活检或体表穿刺，胃肠内镜检查、甲状腺手术，眼科前方手术） | 继续抗栓药物进行急诊手术，可行择期手术 | 继续抗栓药物进行急诊手术，可行择期手术 | 继续抗栓药物进行急诊手术，推迟择期手术 |
中危（可能需要输血的手术，如内脏、心血管、骨科大手术、胃肠内镜手术、泌尿系统内镜手术） | 继续抗栓药物进行急诊手术，可行择期手术 | 继续抗栓药物进行急诊手术，推迟择期手术，若必要可行急诊手术 | 继续抗栓药物进行急诊手术，推迟择期手术 |
高危（封闭空间的手术如颅内、脊髓、眼科后房手术、心脏手术及需要输血的大手术） | 停用抗栓药物（1 周）进行急诊手术，可行择期手术 | 继续阿司匹林，停用波立维进行急诊手术，可行择期手术 | 继续阿司匹林，波立维可改用 IIB/IIIA 抗血小板药物或者肝素代替进行急诊手术，推迟择期手术 |
4. 如何通过影像学检查预测急性大动脉闭塞？
本病例发病的临床症状符合大血管闭塞的特点，临床如果 NIHSS 评分大于 6 分及以上应该进行急性期血管筛查（无论是否进行了静脉溶栓治疗），另外如果出现失语、偏盲、忽略、凝视等均提示皮层损害时，也支持进行血管筛查。如果在基线头颅 CT 上发现了大脑中动脉高密度症，也可作为大血管闭塞的直接证据。
然后可进一步进行头颅 CTA/CTP 的急诊评估，若条件允许的医院也可急诊进行头颅 MRA TOF/DWI/PWI 的监测。急性期影像学评估的目的有两个，一是明确是否大血管闭塞的部位；二是了解可能半暗带的范围，以评估预期的疗效，但对于半暗带阈值目前尚无公认界值。
5. 既往无症状的腔隙性病灶患者是否适合溶栓治疗？
由于患者既往无临床事件，因此影像学上发现的腔隙性病灶不作为静脉溶栓的禁忌症。另外，即使患者既往有过脑梗死病史，若距本次发病超过 3 个月也可以考虑再次溶栓治疗。至于短期内就复发的卒中，是否能静脉溶栓治疗尚属于超指证使用，需进一步的临床研究证实。
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