神经科的那些病例:行走困难伴皮肤变硬1例

2016-08-22 11:05 来源:上海市静安区中心医院 作者:岳冬曰
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病例介绍

女性,57 岁,农民,双下肢水肿 1 年伴皮肤变硬半年。一年前在无明显诱因下出现双下肢凹陷性浮肿,无发红及疼痛,在外院考虑「类风湿关节炎」,予甲泼尼龙 20 mg 静滴 8 天后症状水肿消退,后出院予泼尼松 10 mg 治疗,未再出现浮肿。

患者半年前逐渐出现双下肢皮肤发紧、变细,并逐渐累及上肢前臂及双手,致使双手无法伸直,晨起时四肢僵硬明显,活动后稍有减轻。否认有特殊毒物暴露史,否认疾病家族史。

查体:神清,语利,颅神经阴性,抬头肌力 5 级,四肢肌力 5 级,四肢腱反射对称(++),双侧病理征(-),双侧小腿变细,皮肤紧绷,蜡样光泽,右小腿皮肤色素脱失(图 1),双侧踝周色素沉着(图 2),右小腿沟槽征(+)(图 3),脐周散在皮疹,触之较硬(图 4),双手远端关节挛缩(图 5)。右侧跟腱挛缩明显,行走时足跟不能着地。关节处压痛明显。
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图 1 右小腿皮肤色素脱失
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图 2 双侧踝周色素沉着
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图 3 右小腿沟槽征(+)
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图 4 脐周散在皮疹,触之较硬
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图 5 双手远端关节挛缩

定位诊断思路的初步形成:6.jpg
定性的推测和主要鉴别诊断:7.jpg
患者血常规嗜酸性粒细胞绝对值 0.95×109/L,百分比 19.7%;ESR:17 mm/h;γ-球蛋白 24.7%(正常值 9.0~18.0%);双小腿 MRI:各肌群轻度脂肪浸润伴筋膜水肿(图 6 为 STIR);抗核抗体 1:320(颗粒型),ENA(-);肺部 CT:两肺纹理增多;腹部 B 超:肝胆胰脾肾未见明显异常。

根据皮肤硬化+晨僵+外周血嗜酸性粒细胞升高+肌肉 MRI 见筋膜水肿,考虑嗜酸性筋膜炎。予甲强龙 40 mg 静滴 5 天后,患者疼痛症状缓解,行走时有足跟可着地。8.jpg
最终诊断:嗜酸性筋膜炎(Eosinophilic fasciitis,EF)

基于本例的问题

1.嗜酸性筋膜炎的临床特点有哪些?

EF 主要发生在 40~50 岁成人,但各年龄均可发病,男女性发病率没有明显差异。30~46% 患者在发病前有剧烈运动或外伤,本病典型起病为四肢远端的疼痛及红肿,以前臂最常见,其次是小腿,多左右对称,随着病情的进展,水肿逐渐被皮肤变厚及硬化所取代,可出现橘皮样外观,即「橘皮征」,约有 50% 患者可见明显的静脉凹陷征,即「凹槽征」,这两个征象是该病的特异性皮肤表现。

1/3 患者可出现局灶性皮肤硬化躯干的皮肤硬化会导致患者出现限制性通气障碍。EF 可出现皮肤色素沉着、色素缺失等,肌痛、体重减轻、肌无力及晨僵较多见,而雷诺现象少见。40% 患者会出现关节挛缩和滑膜炎,关节挛缩多出现于该病的晚期阶段,提示筋膜纤维化程度严重。

2.嗜酸性筋膜炎的实验室检查会有哪些阳性结果,哪些阴性结果?

阳性结果:1)外周血嗜酸性粒细胞升高(63~93%);2)CRP 及血沉升高(29~63%);3)高γ球蛋白血症(50%);4)抗核抗体阳性(15~20%)。

阴性结果:1)anti--DNA;2)ENA;3)CK。

3.嗜酸性筋膜炎的鉴别诊断有哪些?

本病的鉴别诊断主要有两个切入点:

1)皮肤变硬纤维化伴关节挛缩,主要需与以下疾病鉴别:

A. 系统性硬化症:不会有外周血嗜酸性粒细胞的增多,且对激素治疗效果不佳,常合并有多脏器(如肺和食管)的受累,毛细血管镜检查多异常。皮肤活检中 EF 表皮正常,炎症反应在筋膜和皮下组织下部,而系统性硬化可见表皮异常,真皮层显著水肿和硬化。

B. 皮肤 T 细胞淋巴瘤:有时会有皮肤和/或筋膜的受累,但且皮疹好发于躯干和臀部,起初为点状逐渐为斑片状,可合并有其它系统(如肝脏、肺、骨髓等)的受累,活检可明确诊断。

2)血嗜酸细胞增高,主要需与以下疾病鉴别:

A.L-色氨酸摄入后的嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征:急性或慢性起病,前者表现为广泛的肌痛、呼吸困难、咳嗽、发热、皮肤感觉过敏、皮疹以及四肢末端的瘙痒和肿胀,后者表现为硬皮病样改变及逐渐出现的多系统受累。该病诊断标准为:外周血嗜酸性粒细胞明显升高,伴广泛的肌痛,该肌痛症状较重,以至于患者日常活动受限,排除感染及肿瘤病史。

B. 高嗜酸性粒细胞综合征:该病主要表现为外周血嗜酸性粒细胞增多及全身器官(心脏、肺脏和神经)受累。

C.Churg-Strauss 综合征:当 EF 患者出现脏器受累时需鉴别 Churg-Strauss 综合征,后者的典型临床表现为激素依赖型哮喘,胃肠道、神经、心脏、皮肤及肾脏的多器官受累,这在 EF 中较少见,38%~48% 患者有血清 ANCA 阳性。

4.嗜酸性筋膜炎的诊断标准是什么?

目前尚无统一的诊断标准,Pinal-Fernandez 等在 2014 年提出了关于 EF 诊断的建议标准,其中包括 2 条主要标准和 5 条次要标准。

主要标准: (1) 对称或非对称性,弥漫 (四肢、躯干和腹部) 或局限 (四肢) 的皮肤肿胀、硬结和皮肤皮下组织增厚; (2) 病变皮肤全层楔形活检提示筋膜增厚,伴淋巴细胞和巨噬细胞聚集,伴或不伴 EOS 浸润。

次要标准: (1) 外周血 EOS> 0. 5×109 /L; (2) 高γ球蛋白血症,计数>1. 5 g/L; (3) 肌无力和或二磷酸果糖酶升高;(4)「沟槽征」或「橘皮样」改变; (5) 肌筋膜在 MRI 检查 T2 加权像显示高信号。

在除外系统性硬化症诊断后,符合 2 条主要标准或 1 条主要标准加 2 条次要标准,可诊断为 EF。本病例未行病理活检,但符合 1 条主要标准和 4 条次要标准。

5. 嗜酸性筋膜炎如何治疗?

部分患者可未经治疗自行缓解,而未缓解的患者建议使用糖皮质激素(0.5~1 mg/kg/d)治疗,症状缓解需要数周或数月,低剂量的 MTX 治疗(15~25 mg 每周)为推荐的二线治疗方案,特别对于皮肤出现有硬皮样改变的患者。

激素的使用时间目前并无共识,文献中病人使用时间 45±31 月,平均使用时间为 31 月,70%~90% 的患者症状会部分或完全缓解,建议治疗起始使用 3 天甲泼尼龙(0.5~1 g/天)静脉治疗,较单纯口服激素预后更好,且需要加用免疫抑制剂的比例更低,但文献中也提到这四类患者的预后较差:1)皮肤硬皮样改变;2)躯干受累;3)发病年龄 12 岁以下;4)皮肤活检病理出现真皮纤维硬化。

参考文献

1.Pinal-Fernandez I, Selva-O' Callaghan A,et al.Diagnosis and classification of eosinophilic fasciitis.Autoimmun Rev. 2014 ,13(4-5):379-382. 

2.Lebeaux D, Sène D.Eosinophilic fasciitis(Shulmandisease).Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 ,26(4):449-458. 

3.Wright NA, Mazori DR, Patel M,et al.Epidemiology and Treatment of EosinophilicFasciitis: An Analysis of 63 Patients From 3Tertiary Care Centers.JAMA Dermatol. 2016,152(1):97-99.

编辑: 姚俊华

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