恶性脑梗指大脑中动脉区的大面积梗死，常常并发危及生命的脑水肿。单用药物治疗，致死率仍高达 80%。应用去骨瓣减压术（Decompressive craniectomy , DC）则可以将致死率降至 20%，但是幸存者功能性预后不佳。近期的临床研究表明，早期（≤ 48 小时）去骨瓣减压术可以改善患者功能性预后。
2016 年 7 月，匹茨堡大学 Streib 等在 Neurology: Clinical Practice 上发表了一篇 Meta 分析，回顾了近年早期去骨瓣减压术用于恶性脑梗的临床研究，并设计了决策流程。
搜集的文献囊括了 6 项随机对照试验。纳入标准包括：1. 大于 18 岁；2.12 个月时有功能性评价；3. 中风开始 48 小时内进行去骨瓣减压术。功能性评价采用 modified Rankin Scale（mRS）评分。0~2 分预后满意，0~3 分预后良好，4~5 分预后不良。
Meta 分析结果提示早期去骨瓣减压术可以改善患者功能性预后。不仅因为手术可以制止致命性脑疝，同时还可以改善脑部血流供应，减少继发性损伤，提高长期恢复的可能性。但是手术也增加了幸存者预后不良的风险。这个看似矛盾的结果是由于手术大幅度降低了恶性脑梗致死率造成的。
年龄是术后功能性预后的关键性因素。60 岁以上的患者术后 mRS 评分 ≤ 3 的可能性非常低，但是致死率却明显下降。针对高龄患者，家属和医生之间需要充分沟通，从而采取可接受的治疗方式。
根据分析结果，作者提出了恶性脑梗患者行早期去骨瓣减压术的决策流程（图 1）。根据不同的人群和治疗目标，采取不同的方案。最大化提高功能性预后和存活率，或最小化减少幸存者伤残率，提高患者生活质量。
图 1 恶性脑梗患者早期采用去骨瓣减压术临床决策流程
