脑梗死是神经科的常见病，甲状腺相关神经系统疾病属于少见病，甲亢合并脑梗死则少之又少，因此文章多见病例报道。恕孤陋寡闻，截至当前，所见仅三例，有小小触动。
甲功筛查已然成为临床常规检测项目，皆因其与各大系统和或器官疾病纠缠不清。浓缩的都是精华，甲状腺身形虽小，本事却很大，多一分则「亢」，少一分则「减」，马虎不得。
甲状腺之于心内科，最常见的是甲亢心，容易诱发心房颤动；之于神经科，较为常见的是甲状腺相关肌病或周围神经病变，少见的如甲亢脑病、桥本脑病等。因此，临床上时不时地需要关注甲状腺。
机制探索
甲亢与脑梗死要扯上关系，总需是要扯上一个中间商，比如系统性免疫性疾病，从没有认真想过，甲亢可以直接导致脑梗死，此为旧想法，亦是触动所在。但有一种情况例外，便是甲亢性心脏病合并心房颤动，可能形成附壁血栓，脱落即可脑栓塞，不言而喻。
印象最深刻的是去年收治的患者 I，36 岁男性，活动中突发一侧肢体无力，头颅 MRI 示对侧大面积脑梗死，心电图示房颤。既往甲亢病史，没有规范治疗。因此，简单粗暴的思维链条形成：甲亢导致甲亢心，进而诱发房颤，从而附壁血栓形成，脱落入脑即为脑栓塞（图 1）。
图 1 思维链条 1
近期又收治一例急性脑梗死患者 II，22 岁女性，有甲亢和 2 次流产病史，无房颤，头颅 MRA 如图 2 所示。思维链条形成：甲亢和流产病史，提示系统性免疫性疾病，进而导致血管狭窄或闭塞，从而发生脑梗死（图 3）。故而，将风湿免疫指标、自身抗体、ANCA、抗磷脂抗体及寄生虫抗体等全筛了一遍，结果皆阴性，铩羽而归。
图 2 患者头颅 MRI 示梗塞灶，MRA 示双侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉显示欠清，双侧大脑后动脉起始段显示欠清。可惜由于经济因素，该患者未进行 DSA 检查
图 3 思维链条 2
幡然想起约 1 年前管过的患者 III，43 岁女性，头颅 MR 示急性脑梗死，MRA 示颅内动脉狭窄。有甲亢病史，控制不佳。犹记教授查房，当即拍板：自身免疫性血管炎，我等初入山门，一时奉若神明。当时的思维链应当是这样：急性脑梗死缘于颅内动脉狭窄，而甲亢是自身免疫性病变，故而考虑自身免疫性血管炎（图 4）。反正 DSA 没做，也没活检，专家说了算。
图 4 思维链条 3
讲真， 接触病例 III 之后，我对教授的意见深以为然，重点关注脑血管炎去了，没有在意甲亢与脑梗死的关联；当接触病例 I 时，由于患者合并房颤，甲亢经由房颤引发脑梗死似乎就「理所当然」了，也未再细究甲亢与脑梗的更深层的发病机制；直到患者 II，也是在反复排查并非其他系统性免疫性疾病所致脑梗死和血管病变，才想起检索文献来。
一查文献才发现，甲亢合并颅内外血管病变和/或脑梗死也是近 10 年才受到关注，英文文献似乎也以病例报道多见，主要因为发生率太低。
根据目前的研究，甲亢本身即可导致血管病变：动脉硬化、痉挛和狭窄（图 5a，文献 4），严重的情况即可导致 Moyamoya 综合征（图 5 b，文献 2）。有研究报告，甲亢患者的颈动脉 IMT、颈动脉斑块和颈动脉狭窄发生率显著高于正常对照（文献 5）。
图 5 a 图来自南方医潘速跃教授病例报道，17 岁男性，甲亢合并脑梗死、肌病；头颅 MR 平扫+MRA 示意梗死灶和病变血管（文献 4）。B 图来自 Ohba 病例报道，女性，34 岁时罹患甲亢和甲状腺肿瘤行甲状腺次全切，40 岁时发生 TIA，服用抗血小板药物，46 岁停止服药，其后一个月出现急性腔隙性脑梗死，DSA 显示右侧（b1）与左侧 (b2) 颈内动脉末端均狭窄, 烟雾血管形成（文献 2）
甲亢并发烟雾综合征，目前机制不明。有若干种假说尝试解释，比如自身免疫介导的血管壁炎性反应学说、甲亢所致的代谢紊乱、血流动力学紊乱学说、动脉粥样硬化学说等等。在此不一一赘述了，有兴趣的可以读读参考文献。
甲亢相关的烟雾病常表现为缺血性脑血管病，比如反复 TIA 或梗死，究其原因，与甲亢的高凝状态和脑部低灌注有关。
因此，上述三个病例带给我的启发，甲亢合并脑梗死，未必要存在心房颤动，也不是一定首先考虑其他系统性免疫性疾病，甲亢自身就可以是青年脑梗死的重要病因。
回顾病例 II，甲亢本身就可是反复流产的重要原因，不一定非要查出个子丑寅卯来（当然明确诊断前，相关检查还是必须要例行完善的）。因此，其思维链应当是如此：甲亢导致颅内血管痉挛、狭窄或闭塞，严重时可发生烟雾综合征，从而发生反复的缺血性脑血管病（图 6）。
图 6 修正的思维链条
甲亢合并烟雾综合征的治疗
简言之，首先应当控制甲亢。发生脑梗死或 TIA 时，大部分病例报道均进行抗血小板治疗。如果存在颅内低灌注的证据，可进行血运重建手术。
参考文献
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[2] Ohba S, Nakagawa T, Murakami H. Concurrent Graves' disease and intracranial arterial stenosis/occlusion: special considerations regarding the state of thyroid function, etiology, and treatment. Neurosurg Rev. 2011;34:297-304; discussion.
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[4] Yin J, Zhu J, Huang D, Shi C, Guan Y, Zhou L, et al. Unilateral symptomatic intracranial arterial stenosis and myopathy in an adolescent with Graves disease: a case report of an high-resolution magnetic resonance imaging study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24:e49-52.
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