病例特点
女性，44 岁，持续性头晕 20 余月，肢体麻木伴无力 10 月，发热 1 月，大小便失禁 1 月。既往体健，否认家族史。从事废品回收 10 年。
体格检查：神清语利，颈软，颅神经（-），双上肢肌力 5，双下肢 3，双下肢腱反射（+++），双侧掌颌反射（+），双侧巴氏征（+），T2 平面以下深浅感觉减退。快复、轮替差。
定位诊断思路见下图:
图 1 定位诊断思路
定性诊断思路如下：
图 2 定性诊断思路
图 3 头颅 MR 检查
患者在一年内多次头颅 MR 检查，发现颅内病灶逐渐增多，在外院行脑穿刺活检，提示为炎症，予以激素治疗，但总体效果不佳。此次就诊后复查头颅 MRI 以及脊髓 MRI 可见多发病灶，病灶周围轻至中度水肿，病灶呈形态不规则强化。查血 T-spot 阳性，肺 CT 未见明显异常。脑脊液糖正常，细胞数不高，蛋白稍高，如果遵循结核播散的诊断思路，脑脊液像与影像学上的脑脊髓「播散」改变不相吻合。
此外，外院的第一次病理仅提示为炎症，并未描述干酪样坏死及肉芽肿样改变，故还是高度拟诊肿瘤（淋巴瘤），动员患者行二次活检。
图 4 穿刺术后病理 HE 及 CD20 染色
穿刺术后病理 HE 染色可见大量淋巴细胞浸润，很深染伴有核异型；CD20 可见强阳性；MIB 增殖指数明显增高，故病理上确诊为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。
最终诊断:
原发性中枢神经系统淋巴瘤（弥漫大 B 细胞型)
基于本例的问题：
1. T-spot 阳性对于判断结核的价值
T-spot 原理是当结核分枝杆菌致敏的 T 细胞，再次受到结核相关抗原刺激后，活化的效应 T 细胞能够产生γ干扰素，通过 ELISPOT 技术检测产生γ干扰素的单个 T 细胞的 ESAT-6 和 CFP10 抗原。由于，这两个抗原与 BCG 菌株和绝大多数非结核分枝杆菌都不存在交叉反应。
因此，该检查具有特异性（80.9%）和敏感性（83.0%）高，能够快速发现潜在结核感染，受卡介苗预防接种影响小等特点。T-spot 结果阳性提示活动性结核病，既往感染或潜伏感染状态。可以看出，T-spot 结果对于判断结核而言并非「金标准」。
2. 原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的临床表现
原发性中枢神经系统淋巴瘤最常累及的器官包括脑，脊髓，眼和软脑膜。脑实质受累表现为肢体无力，感觉障碍，共济失调等；脊髓受累表现为节段性脊髓症状；眼部表现为无痛性视觉丧失和/或玻璃体「漂浮物」；软脑膜受累表现为脑脊液蛋白和淋巴细胞增多。从神经系统而言，去记忆 PCNSL 的临床表现价值不大，因为长在哪里就会出现相应的临床表现。
3. PCNSL 的影像学表现
原发性中枢神经系统淋巴瘤呈多中心性生长，肿瘤细胞浸润至血管周围呈「袖套样」改变。所以，在影像学上表现为 T1WI 等低信号，FLAIR 高信号。MR 增强表现为血脑屏障破坏的中心区域均质强化，而周围浸润水肿，DWI 为等或稍高信号，PWI 为微血管通透性增加。MRS 对于诊断 PCNSL 有很好的提示作用，可见脂质峰增高，Cho/Cr 比例明显升高，NAA 峰中度降低。高脂质峰在无坏死的胶质瘤中很少见，但需要与胶质母细胞瘤相鉴别。
PET 是 PCNSL 早期诊断以及治疗后评估的有效方法。PCNSL 病灶 PET 表现为高代谢，FDG 摄取增多。较之高级别胶质瘤和其他恶性脑肿瘤，其代谢更高。
图 5 各种影像学特点及 PET 表现 注：A CT；B Flair；C T1W；D 增强；E DWI； F ADC；右上 增强；右下 对应 PWI
4. PCNSL 的分型
PCNSL 按细胞起源分为 B 细胞淋巴瘤、T 细胞淋巴瘤和 NK 细胞淋巴瘤。其中以 B 细胞淋巴瘤居多（～90%）。这类中，临床又以弥漫大 B 型最多见。
5. PCNSL 的治疗及预后
PCNSL 病程短，进展快，预后差，具有高度致死性。未经治疗患者的中位生存期一般仅为 3 个月。该病具有弥漫性浸润性的特点，单纯手术效果欠佳，术后复发进展快。大剂量 MTX 和阿糖胞苷是首选的治疗方法。全脑放疗（WBRT）对于 PCNSL 病灶有控制作用，但并未延长生存期。利妥昔单抗是一种人鼠嵌合的 CD20 单克隆抗体，对于弥漫大 B 细胞淋巴瘤有很好的疗效。但其通过血脑屏障有限，建议鞘内注射。
6. 脑活检结果的评估
我们现在常用的脑活检方法分为穿刺活检和开颅切取组织活检。前者因为创伤性小，恢复快，目前被临床广泛应用。但是，穿刺脑活检结果的准确性取决于以下几点：（1）穿刺部位。也就是我们常说的「一针见红」，是否真正取到了病变组织，还只是周围组织。（2）病理解读。由于穿刺活检组织量少，要在极少量组织里找到线索，并能做出判断是非常困难的。因此，对于病理医生要求相应比较高。
另外，千万不要忘记临床随访的重要性。就好像这个病例，即便活检结果是炎症，但随着病情发展，离炎症的诊断越来越远，我们就要重新评估。当然，并不是推荐「凡怀疑，皆活检」，尤其要谨慎二次活检对病人造成的伤害。
参考文献
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