对于发病 4.5 小时以内的急性缺血性卒中病人，能否及时溶栓恢复灌注对患者的转归很重要。对于接诊医生，在较短的时间内根据患者的病史、临床表现、实验室和影像学检查（多为 CT 平扫）迅速做出诊断，快速筛选合适的患者给以溶栓治疗，具有很大的挑战性。
除需要评估其获益和出血风险外，很多时候不能除外假性卒中的可能。不少急性卒中样起病，甚至接受静脉溶栓治疗的病人，最终诊断并非缺血性脑血管事件，而是一组异质性很高的 stroke mimics（简称 mimics）。提高对 mimics 的认识，减少误诊误溶率，是急诊神经科医生的一项重要挑战。
那么，在这场争夺时间的战役中，究竟有多少「卒中」迷惑过我们的双眼，恨不能再寻机会重新来过，对这些 mimics 病人的静脉溶栓勇敢地说声：No!
那些年，有多少「卒中」可以重来
研究表明，根据疑似卒中患者被送往的临床机构不同，mimics 的发生率 4.8%～31% 不等，越专业的机构，比如卒中中心，有着越高的鉴别率。
2016 年英国 Ang Dawson 等人进行的一项单中心研究显示，2011～2012 年间连续 15 个月有 2305 名病人被送往 St George’s Hospital 卒中中心，有 555 名（24.1%）最终被诊断为 mimics（Clinical Medicine 2016,16(5):423–6）。最近一项大型研究显示，近 1/3 的急性神经功能缺损症状不是由脑血管病所致。
在已经接受 rt-PA 溶栓治疗的患者中，mimics 又占多少呢？数个回顾性研究，通过观察 rt-PA 静脉溶栓患者的初步诊断和出院诊断，发现 mimics 的比例介于 1.4%～14% 之间。
雾里看花花非花，解开 mimics 真面纱
综合近几年各卒中中心的研究数据，排在前几位的具有迷惑性的 stroke mimics 大致为以下几种：
1. 癫痫
癫痫发作后的 Todd’s 麻痹和卒中难以鉴别，在 mimics 中约占 20%，是排第一位的原因。
这类病人可有癫痫病史，但若首次发病或家属不能准确提供是否有发作性肢体抽搐病史的时候，无疑会增加诊断的难度。癫痫发作多继发于先前的梗死或出血灶，做 CT 检查可发现病灶，但同时也容易误导为既往脑梗的基础上新发了脑梗，虽然 MRI（尤其 DWI）可以很好的帮助鉴别，但这在大多数卒中中心是无法急诊完成的，远水解不了近渴。
超过 10% 的癫痫会出现发作后麻痹，有研究显示 Todd’s 麻痹的症状缺损持续时间平均为 173s，若发生了强直-阵挛发作，持续时间可能更长。除了 Todd’s 麻痹，癫痫的发作形式还可以是全面性发作、发作后意识障碍、不自主运动、尿失禁，都可能被误诊为卒中。
癫痫发作是溶栓治疗的相对禁忌证，所以接诊医生要尽可能的识别出这一类 mimics。
病例 1：疑似卒中的癫痫发作
65 岁，男性，因「言语困难和右侧视力障碍 1 小时」就诊。在出现这些症状之前，患者有持续 5 分钟的肢体抽搐，主要累及右侧面部和肢体。查体可见右侧偏盲、右侧忽视和右侧肢体无力。患者的上述症状在 24 小时之后完全缓解；既往有二尖瓣置换术和左侧大脑半球的缺血性卒中病史；MRI 显示左侧半卵圆中心和的陈旧性梗塞灶（见图 1）；最后诊断：Todd’s 麻痹。
图 1 头颅 T1WI
2. 代谢紊乱
低血糖是最常见的代谢紊乱，诊断似乎并不是一件难事，在急诊测一个手指血糖就可以明确，但有些情况却并非这么简单。患者通常会表现出自主神经症状（心慌、出汗），但也可以没有上述症状，而仅表现为神经系统缺损的症状体征。
这类患者多有胰岛素注射、酒精摄入、Addison’s 病、胰岛素瘤等相关病史，患者出现症状时可有同步血糖下降，但若随着食物代谢和用药，患者血糖恢复，从而到达急诊室时并无异常发现，患者症状也已经减轻，很容易被误诊为 TIA 或缺血性卒中。所以，急诊血糖测定和详细询问病史，一个都不能少。
严重的低血糖在磁共振上表现为 T2WI 高信号和弥散受限，可累及皮层和皮层下白质，以枕叶、海马、胼胝体、内囊、基底节、中脑小脑脚为主（见图 2）。
图 2-1-a DWI 上可见双侧额叶皮层下白质区高信号，图 2-1-b 次日随着低血糖症状被纠正，DWI 上的病灶消失；图 2-2-a DWI 上可见胼胝体压部飞镖样分布的高信号，图 2-2-b 次日随着低血糖被纠正，病灶部位异常信号消失
高血糖也可以产生局灶性的症状，比如像偏侧舞蹈症的运动障碍，另外高钠/低钠血症、肝性脑病也可以产生局灶性症状，通常是由脑水肿引起的。
3. 败血症
大概占了 12% 的 mimics，可为脑病的表现，比如昏迷、无力和言语障碍，可能基于神经炎性反应和血脑屏障的破坏；亦可表现为体温过高/过低，心动过速，精神改变等感染症状；脑脓肿、脑炎/脑膜炎则可能会出现局灶神经功能缺损的症状。
败血症本身是卒中的一个危险因素，比如败血症导致的高凝状态；同时，卒中可以导致吸入性肺炎等一些继发感染，这两者相辅相成，相互影响，使鉴别存在一定难度。
急诊医生在接诊时要对病人既往的卒中史、遗留的缺损症状、用药史、感染史有一个清晰的认识，同时全面的体格检查亦非常重要。发热，炎性指标的升高等实验室检查可以辅助诊断败血症，但是在一些老年人中这些急性感染的证据可能并不明显。
4. 偏头痛
偏头痛等原发性头痛占了 mimics 的 10% 左右。头痛是缺血性卒中的一个常见症状，约 27% 的病人在卒中发作时出现头痛。
典型的偏头痛以及有先兆的偏头痛并不难鉴别，但若头痛的同时，出现了神经功能缺损的症状，就很难和卒中进行鉴别了，如家族性偏瘫性偏头痛、伴神经功能缺损和脑脊液淋巴细胞增多症的头痛 (HaNDL) 等。
家族性偏瘫性偏头痛是常染色体显性遗传病，通常青少年时期就有第一次发作；脑干先兆偏头痛 (旧称基底型偏头痛) 可出现视力改变、眩晕、构音障碍和情绪改变。
5. 转换障碍
一些功能性疾病，比如转换障碍，可以表现为急性肢体无力、感觉障碍、失声、癫痫、共济失调、眼盲等，疑似卒中，但是这类疾病常伴触发因素，易被环境或情绪如极度惊恐和焦虑所诱发，研究发现提示功能性疾病的阳性特征比器质性疾病的阴性特征更有意义。
比如 Hoover’s sign 阳性对功能性疾病的诊断价值远大于头颅 CT 阴性对器质性疾病的意义。功能性疾病的另一特点就是多次查体的不一致性，或者对于部分病人，医嘱引导下不能完成的动作，却能在不自主的情况下轻易完成。其他一些提示功能性疾病的依据包括：上肢出现 Hoover’s sign，蜡样屈曲，不能用血管分布区/解剖定位来解释的功能缺损等。
Gargalas S 等的研究显示，在 2011～2012 年内被送往英国皇家学院医院卒中中心的 1165 名疑似卒中病人中，功能性 mimics 占到 8.4%，其中女性病人占 63.3%，肢体无力和言语不清是最常见的临床表现（J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;0:1–5）
6. 脑部肿瘤
尽管大多数脑部肿瘤引起的功能缺损都为慢性病程，但却有 5% 的可以有急性卒中样起病，多由瘤破裂/出血、肿瘤引起的占位效应和周边水肿带引起的血管压迫、梗阻性脑积水或 Todd’s 麻痹所产生。此时和缺血性卒中很难鉴别，即使在做了头颅 CT 检查之后。
在影像学上，胶质瘤通常可以通过占位效应、上覆皮层相对不累及、病灶不符合脑动脉供血区分布特点、特征性强化效应等和脑梗死相鉴别，但是一些累及皮层的占位效应不明显的低级别胶质瘤和亚急性期脑梗死在影像学上并不好鉴别。
病例 2：卒中样起病的脑膜瘤一例
一名 92 岁的老人，醒后 06：30 发现右手无力、找词困难，每次持续几分钟，但症状反复。11:00 出现右侧口角流涎，来急诊室。查体可见右侧面瘫及右侧肢体的轻偏瘫。MRI 检查发现右顶叶的脑膜瘤伴周边水肿（见图 3）。
图 3 患者头颅 MRI 影像
7. 脱髓鞘疾病
中枢神经系统脱髓鞘疾病，常见者如多发性硬化，具有病程的缓解和复发以及病灶多发性的特点，亚急性起病多见，急性和慢性起病少见。由于普通 CT 上显示单发或多发脑梗死灶，当患者有脑血管病危险因素，并以急性卒中样起病，尤其表现为运动障碍时，易误诊为脑卒中。
关于这类疾病的溶栓治疗效果，报道的并不多。有研究报道，纤维蛋白原不仅参与凝血过程，在炎症性疾病中同样发挥一定作用。
病例 3：误诊为卒中的同心圆硬化一例
28 岁，女性，因「右侧肢体乏力 50 min」就诊；查体可见右侧鼻唇沟浅偏盲，右侧肢体肌力 1 级；CT 示左侧脑室旁低密度，MRI 示左脑室旁长 T1 长 T2 信号，伴弥散受限（图 4）。
图 4 头颅 MRI
该患者最初诊断为急性缺血性卒中，并接受静脉溶栓治疗，症状很快好转，仅留右侧轻偏瘫。但第五天患者症状加重，予以完善增强 MRI，可见左侧侧脑室后角 gadolinium 样强化。诊断：Balo 同心圆硬化。最终予以激素治疗，症状渐好转。
8. 主动脉夹层
动脉夹层是一种少见心血管系统的疾病，急性期病死率为 18%~27%。胸痛是其重要首发症状，但并非所有主动脉夹层患者均伴有胸痛。30% 主动脉夹层的患者有神经系统临床表现，而首发急性缺血性卒中的发病率在 5%~10%，可能和中枢神经系统低灌注、夹层血栓栓塞有关。
在溶栓时间窗内入院的主动脉夹层病人，使用 rt-PA 可以增加夹层破裂、壁内血肿的风险，死亡率可达 70%，应当避免。但急诊溶栓的患者往往病情重，如意识障碍，神经功能缺损明显而表述不清等，此时，无痛性主动脉夹层常被忽视。
为了排除此类患者，临床上应该注意以下 5 点表现：
低血压；上下肢体脉搏不对称，特别是右上肢脉搏或血压减弱或消失；胸背部疼痛；胸片示纵膈增宽；超声怀疑动脉存在壁内血肿、内膜瓣、假腔的患者，胸部 CT 应该进一步检查以确诊或排除主动脉夹层。
9. 中毒性疾病
药物、酒精、CO 等中毒性疾病均可出现神经系统病变表现，轻症者表现为一过性神经功能缺损症状，严重者以昏迷入院。急诊昏迷患者多数病因不明、病史隐匿, 如不仔细查体、详细询问病史、全面分析病情，非常容易误诊为急性缺血性卒中而行溶栓治疗。
慢性酒精中毒可致维生素 B1 缺乏、心脑血管病变、出凝血和血小板功能障碍而出现卒中症状，表现为精神意识障碍、眼外肌麻痹、共济失调等，称为 Wernicke 脑部（WE）三联征。
CO 中毒可影响氧合血红蛋白含量、氧气释放到周围组织而直接影响线粒体功能，造成缺血缺氧性脑病，可为意识障碍、中枢性瘫痪等，后期可出现迟发性脑病表现。
苯二氮卓类药物、有机磷、曼陀罗等中毒可伴呼吸节律异常、二便失禁、瞳孔改变、腺体分泌异常等，但因神经系统为毒性机制主要靶点，患者常仅出现意识障碍，易被误诊为急性脑血管意外，在临床工作中需加以鉴别。
Mimics：溶又何妨？
鉴于急诊医生也会面临对 mimics 病人进行溶栓治疗的风险，因此调查这一类患者静脉溶栓的安全性非常重要。
为此，来自美国的 Georgios Tsivgoulis 等分析了他们中心 5 年的静脉溶栓数据，结果提示 mimics 进行静脉溶栓是安全的。但是，这并不能作为静脉溶栓前不准确评估的理由。
有学者指出，回顾性研究中，对于已经接受溶栓治疗的患者，医生更倾向于诊断为急性缺血性卒中，造成偏倚，尤其是溶栓后出现严重并发症的患者，医生更难以推翻其急性缺血性卒中的诊断。所以，实际临床工作中，这些 mimics 患者溶栓后发生症状性脑内出血的风险可能高于这些数据。
给我一双「慧眼」，来把这真假卒中看得清清楚楚、明明白白
考虑到误诊溶栓带来的潜在风险、经济损失，和对原发病的贻误，还是应该在不影响真正卒中患者及时接受溶栓治疗的前提下尽可能地排除 mimics 患者。而如何迅速、准确的鉴别出 mimics，对接诊医生是一项很大的挑战。
很多研究都在致力于评估哪些症状或体征更倾向于 stroke or mimics。有研究表明，单纯的抽搐（OR 4.59）或失语（OR 2.55）多预示 mimics，而构音障碍（OR 0.25）、偏瘫（OR 0.26）、面瘫（OR 0.22）和视野缺损（OR 0.15）则更指向于 stroke。
另有研究表明，mimics 病人倾向年轻化，就诊时 NIHSS 评分更低，起病到溶栓的时间（ONT）更长，而血糖水平、就诊至溶栓的时间（DNT），诊室血压，发病前 mRS 评分两组间并无差别。
那么，有没有一些评分工具能帮助鉴别 stroke 和 mimics？
近些年确实有一些量表，比如面臂语言评分量表（FAST）、洛杉矶院前卒中筛查量表 (LAPSS) 和急诊室脑卒中识别评分量表 (ROSIER) 广泛应用于急诊疑似脑卒中患者的辅助筛选。但这些量表各有侧重，难达到准确度和特异度的完美统一。
2016 年 Nitin Goyal 等人在 stroke 上发表了一项研究，利用其设计的 FABS 量表对两个第三方卒中机构连续三年接诊的 784 名发病 4.5 小时以内的疑似卒中病人进行 FABS 量表的评估，结果发现 mimics 所占比例 41%，FABS ≥ 3 对 mimics 识别的敏感性为 90%，特异性为 91%，阴性预测值和阳性预测值分别为 93%和 87%。
FABS 量表包括 6 个变量：无面瘫、既往无房颤史、年龄＜50 岁、就诊时收缩压＜150 mmHg、抽搐病史、就诊时不伴肢体乏力的孤立感觉症状，每个变量记 1 分。FABS 量表可以用于卒中样起病、头颅 CT 平扫阴性病人的评估，此量表并不是为了排除真正的卒中病人，而是筛选出疑似的 mimics 去接受更进一步的检查比如 DWI，FABS ≥ 3 可以作为筛选参考。
结语
值得强调的是，stroke mimics 是在经过后续完善的影像学、实验室检查和神经病学专业分析之后得出的结论，任何急性神经系统缺损的症状都应该被当做疑似卒中来考虑，从而使真正卒中的病人不错过静脉溶栓的机会。卒中在左，mimics 在右，在这个过程中多一点思考，多一点评估，才能使溶栓之路走得稳、准、远。
参考文献
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本文由苏州大学附属第一医院方琪、赵红如、张全全、刘美蓉、秦义人原创，感谢授权。
