熟悉的陌生人:诊断蛛网膜下腔出血看似简单实则不易

2017-01-14 16:57 来源:丁香园 作者:易 昕 王一凡
字体大小
- | +

近期在临床上先后碰到几例关于蛛网膜下腔出血的诊断问题,大抵都是患者临床表现疑似该病,但头颅 CT 阴性,复查头颅 CT 依然阴性,是否能诊断蛛网膜下腔出血?

突然间发现关于蛛网膜下腔出血的诊断问题仍存在许多细枝末节,之前对它的认识也仅仅以筌为鱼。蛛网膜下腔出血的诊断较神经内科其他疾病相对简单,但临床上误诊仍不少见,直接截取相关文献更为直观 [1]。以下针对蛛网膜下腔出血这个「熟悉的陌生人」的诊断问题同大家分享。

图片1.png

定义

2015 年国内最新的蛛网膜下腔出血指南定义:颅内血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血(SAH),临床上将 SAH 分为外伤性与非外伤性两大类。

非外伤性 SAH[1] 最主要病因为动脉瘤,约占全部病例的 85% 左右,其中约 80% 病例为动脉瘤破裂出血,而 10% 为中脑周围非动脉瘤性出血(PNSH)预后较好。

诊断流程图

诊断 SAH,流程图为临床医师提供了较为直观的诊断思路。然而,对比中外两张流程图(图 1a、b),是否发现其中的细小差别:

1. 国外诊断流程图为头痛发作 6 h 以后,那么,发病 6 h 以内明确诊断的依据是什么?

2. 国内头颅 CT 平扫阴性后直接腰椎穿刺确诊,而国外在认同头颅 CT 平扫及腰椎穿刺阴性作为排除 SAH 金标准之外,将 MRI/MRA、CTA 作为等同的协诊手段列入其中;

3. 国内流程图中虽有 CTA/MRA 检查,但是在 CT 平扫阳性基础上进行,其目的作为蛛网膜下腔出血的病因分析。

进行文献翻阅,发现其背后隐含的「故事」有点意思。

图片2.png
图 1a[2]:2015 年中国蛛网膜下腔出血指南诊断流程图

图片3.png
图 1b[3]:蛛网膜下腔出血发病 6 小时后诊断流程图

临床表现

蛛网膜下腔出血最为典型的临床表现为头痛,被描述为雷击样。然而,有数据显示 [1]仅 10% 的雷击样头痛病因为 SAH。SAH 患者 70% 表现为单纯头痛而无神经专科定位体征,其他临床表现包括晕厥(25%)、恶心/呕吐(75%)。

那么,诸多非特异性临床表现如何支持 SAH 的临床诊断?有研究证实 [1],Ottawa 蛛网膜下腔出血临床诊断准则(表 1)敏感性可达 100%、特异性为 7.6%、阴性预测值为 100%,可协助临床医师拟诊 SAH。

表 1 渥太华 SAH 诊断准则                     

适用于:年龄>15 岁新发的非创伤性头痛患者,且头痛在 1 小时内达到最高峰。

不适用于:新发神经系统缺陷、动脉瘤病史、SAH 病史、颅内肿瘤、反复头痛病史(≥ 6 个月病程中有 3 或 3 次以上发作)。

以下高危因素 ≥ 1 项应考虑 SAH

1. 年龄 ≥ 40 岁

2. 颈部疼痛或僵硬

3. 确认有过意识丧失

4. 用力时发病

5. 雷击样疼痛(迅速达到峰值)

6. 颈部活动受限


头颅 CT

临床上,疑似蛛网膜下腔出血且非外伤性头痛发作的患者首选非增强头颅 CT 来诊断 SAH。

2016 年 STORKE 杂志刊登的一篇 META 分析得出结论 [5]:起病 6h 内的 SAH 患者使用非增强头颅 CT 的敏感性可达 0.987及特异性为 0.999;阴性似然比为 0.010,当然其前提是在有经验的神经内科医师及放射科医师共同诊断下。

由此看来,发病 6 小时内非增强头颅 CT 对诊断 SAH 有明确的价值。CT 检查中新鲜的血液在蛛网膜下腔的信号和脑组织十分接近,但由于脑脊液的循环,血液中的氧合血红蛋白转换为正铁血红蛋白,因此 CT 敏感性逐渐下降,尤其是随着时间推移蛛网膜下腔的血液会出现吸收和再分配,从而导致 CT 出现假阴性结果,致其敏感性尚未达到 100%。

随着发病时间延长,头颅 CT 的敏感性下降,其具体数值目前暂无权威的研究使之达成一致:多项研究认为 [6]SAH 起病 12 小时内头颅 CT 敏感性约 97%,24~48 小时敏感性>90%;2011 年 Perry et al[7] 在 BMJ 发表的一项前瞻性研究认为 6 小时后其敏感性下降至 85.7%。

目前无循证依据支持单纯头颅 CT 运用于 SAH 的诊断 [6],高敏感性的 6 小时内头颅 CT 的结果在 SAH 的诊断上也仅为必要而非充分条件。

腰椎穿刺

流程图中可见头颅 CT/腰椎穿刺(LP)是诊断 SAH 的金标准;Perry et al[8] 的一项大型前瞻性研究结果得出 CT/LP 的敏感性及阴性预测值均达 100%,故腰椎穿刺在多数临床医师心中作为诊断 SAH 的必然方法。

临床上较为熟知的 SAH 腰椎穿刺结果为脑脊液三管实验,然而肉眼结果可存在偏差,若减少误诊率仍需镜下行脑脊液检查。 Perry et al[9]2015 年再次发表在 BMJ 的一大型前瞻性研究认为收集四管脑脊液,任意一管中未见黄变(血液降解所致)且第四管脑脊液 RBC<2000X106/L 可排除 SAH。

脑脊液中 RBC<2000X106/L 边界值的敏感性及特异性达 93%,其中任何一管出现黄变则其敏感性及特异性则升至 100%;单纯脑脊液黄变的敏感性仅 47%。

欧洲指南指出,对疑似 SAH 但头颅 CT/MRI 未能明确诊断的患者必须行腰椎穿刺术(II 级推荐,B 级证据)[10],同时较多研究者认为无论头颅 CT 是否阳性,理所当然要做 LP 检查。

然而理想很丰满现实很骨感,LP 为侵入性诊断方式,受患者自身恐惧心理、时间限制、术后医疗性感染、潜在的医患矛盾及存在 LP 的禁忌症等众多因素,LP 不是你想做想做就能做。

BMJ Open 近期发表了一篇很有意思的文章 [11],作者从风险--获益角度对急诊和神经内科医师 LP 检查的完善程度进行调查:基于 UK 研究指出 LP 的漏诊率为 40%~50%,调查结果得出,至少有 40% 的急诊医师不愿意跟从指南的要求对 CT 阴性患者进一步行 LP 操作,而更愿意接受非侵入性诊断的方式,哪怕增加了误诊风险。故临床上常借助其他手段如 CTA、MRA、DSA 等进行诊断。

此外,在何时进行腰椎穿的刺上也存在争议,有学者认为应该在头颅 CT 阴性后立即进行,而不用考虑发病时间,但这时往往存在假阴性的可能:由于脑脊液的黄变通常需要几个小时,而发病初期常无法检测出黄变,故为了避免假阴性的出现建议腰穿在起病 8 小时后执行 [12]

CT/CTA

约 85% 的非外伤性蛛网膜下腔出血患者的病因为动静脉畸形或动脉瘤,近期研究证实 [6]64 排螺旋 CTA 对诊断>3 mm 的动脉瘤敏感性及特异性分别达 98% 和 100%,而<4 mm 的动脉瘤其敏感性会下降。

CT/CTA 的优点在于诊断 SAH 的同时还可进行病因的诊断,但因其需血管内注入造影剂故有潜在的过敏反应或肾损伤风险。美国急诊医学研究院(AAEM)临床指南委员会给予头颅 CT 阴性而患者拒绝 LP 诊断或 LP 诊断不明的情况下完善头颅 CTA 以 B 级证据。

MR/MRA

MR/MRA 在临床上也用于颅内动脉瘤的诊断,其汇总灵敏度及特异性 [1] 分别为 95% 和 89%,2002 年一研究对比 CT 和 MR 对 SAH 的敏感性,发现 MR/MRA 对>3 mm 的动脉瘤的敏感性>95%,较 CTA 的敏感性稍低。

MRI 被用于进一步的诊断方式优点在于患者可不用暴露在射线环境中,其次对区别其他疾病所致的头痛有较大的意义,如颅内肿瘤、多发性硬化、脑炎等,但临床上由于条件、技术的限制,其耗时较长,故临床上较少用于急性期 SAH 的进一步诊断。

DSA

DSA 因具有高时空分辨率的特征,因此是明确 SAH 病因及发现颅内动脉瘤的金标准,既可视为诊断手段也可作为治疗手段,较传统开颅手术对患者来说创伤小预后佳,但作为侵入性术士,具有耗时、昂贵、医师操作专业要求、造影剂的副作用等限制。

据统计首次行 DSA 术的患者中阴性率为 20%~25%,一周后再次复查约有 1%~2% 的患者可发现之前未发现的动脉瘤,受相关风险及费所限,因此只能根据患者自身要求定夺。对于急性蛛网膜下腔出血病人 DSA 往往不耐受,容易产生伪影等表现,因此需要严格的规范程序、娴熟的操作技巧,此外当标准投照位置角度不佳时还需要特殊位置的投照位置。

Ann Neurol 和 Radiology 的两篇 META 分析 [13,14] 均提示 CTA 较 DSA 同样具有较高的敏感性,但对于小于 5 mm 动脉瘤时 DSA 的敏感性更高,所以当 CTA 不能进一步诊断动脉瘤病因的情况下可选择行 DSA 明确诊断。

所谓知己知彼方能百战不殆,以上为临床医师提供一些参考依据,权衡利弊,尽可能选择最佳性价比的诊断手段;钻尖仰高,对蛛网膜下腔出血诊断方式的认知仍有不足,这篇小文若能或仅能作为抛砖引玉的作用,也是其价值所在,与君共享。   

参考文献

1. Long B, Koyfman A: Controversies in the Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage. The Journal of emergency medicine 2016, 50(6):839-847.

2. 中华医学会神经医学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组:中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015. 中华神经科杂志 2016,49(03):182-191.

3. de Oliveira Manoel AL, Mansur A, Murphy A, Turkel-Parrella D, Macdonald M, Macdonald RL, Montanera W, Marotta TR, Bharatha A, Effendi K et al: Aneurysmal subarachnoid haemorrhage from a neuroimaging perspective. Critical care 2014, 18(6):557.

4. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Hohl CM, Sutherland J, Emond M, Worster A, Lee JS, Mackey D et al: Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. Jama 2013, 310(12):1248-1255.

5. Dubosh NM, Bellolio MF, Rabinstein AA, Edlow JA: Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2016, 47(3):750-755.

6. Meurer WJ, Walsh B, Vilke GM, Coyne CJ: Clinical Guidelines for the Emergency Department Evaluation of Subarachnoid Hemorrhage. The Journal of emergency medicine 2016, 50(4):696-701.

7. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Symington C, Sutherland J, Worster A, Hohl C, Lee JS et al: Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. Bmj 2011, 343:d4277.

8. Perry JJ, Spacek A, Forbes M, Wells GA, Mortensen M, Symington C, Fortin N, Stiell IG: Is the combination of negative computed tomography result and negative lumbar puncture result sufficient to rule out subarachnoid hemorrhage?Annals of emergency medicine 2008, 51(6):707-713.

9. Perry JJ, Alyahya B, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Sutherland J, Worster A, Hohl C, Lee JS, Eisenhauer MA et al: Differentiation between traumatic tap and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2015, 350:h568.

10. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G, European Stroke O: European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovascular diseases 2013, 35(2):93-112.

11. Lansley J, Selai C, Krishnan AS, Lobotesis K, Jager HR: Subarachnoid haemorrhage guidelines and clinical practice: a cross-sectional study of emergency department consultants' and neurospecialists' views and risk tolerances. BMJ open 2016, 6(9):e012357.

12. Carole F, Eve M: Suspected subarachnoid haemorrhage with a negative CT head scan:What next?Emergency Medicine 2000,12: 212-217

13.     Menke J, Larsen J, Kallenberg K: Diagnosing cerebral aneurysms by computed tomographic angiography: meta-analysis. Annals of neurology 2011, 69(4):646-654.

14. Westerlaan HE, van Dijk JM, Jansen-van der Weide MC, de Groot JC, Groen RJ, Mooij JJ, Oudkerk M: Intracranial aneurysms in patients with subarachnoid hemorrhage: CT angiography as a primary examination tool for diagnosis--systematic review and meta-analysis. Radiology 2011, 258(1):134-145.

编辑: 沈亮亮

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论