TCD 微栓子监测揭示持续性头痛「真凶」

2017-02-22 22:20 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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近期,Neurol Clin Pract 发表了一例由美国学者 Patrick 等报道病例,患者表现为持续性头痛和视野缺损,既往有先心病病史。对患者进行了经颅多普勒超声(TCD)微栓子检测,最终明确了病因。

病例描述

15 岁男性患者,主因持续性头痛和视觉症状来诊,既往有复杂性先天性心脏病病史。既往进行过主动脉瓣和二尖瓣瓣膜置换术,长期服用华法林抗凝治疗,因病窦综合征进行过永久性起搏器植入术。患者自 8 岁起开始出现发作性的视觉症状,伴有头痛。既往行头颈部 CT 检查、头颅 MRI 以及超声心动图检查均未发现异常。

本次就诊时除存在视野缺损外,其余神经系统查体正常。口服华法林和阿司匹林治疗。为进一步明确患者病因,对患者进行了 TCD 检查,显示在整个 Willis 环包括前后循环以及双侧眼动脉内均频繁出现高强度短暂性信号(HITS,如图 1A 所示)。

在为期 60 分钟的 TCD 微栓子监测中,双侧大脑中动脉(MCA)在 1 小时内可检测到 156 次 HITS 出现。将患者目前阿司匹林的剂量由 81 mg 增加至 162 mg,并继续华法林治疗。

后续 TCD 微栓子监测显示左右两侧 MCA 内 HITS 的出现频率分别为 178 次/h 和 107 次/h。患者在吸氧条件下,左右两侧 MCA 内 HITS 出现频率分别为 128/次 h 及 167 次/h(图 1B)。复查经胸和经食道超声心动图均无显著异常。

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图1(A)患者就诊时 TCD 检查结果;(B)吸氧情况下的 TCD 检查结果

考虑患者目前给予积极的内科药物治疗后仍有持续微栓子存在,对患者进行了开胸心脏手术治疗,显示在患者机械性二尖瓣瓣膜上有一个肌化的血栓。患者接受了生物假体的二尖瓣瓣膜移植。给予患者阿司匹林 81 mg 联合氯吡格雷 75 mg 治疗。一个月随访时,患者头痛症状好转。TCD 检查在 1 小时内未发现任何 HITS(图 2)。

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图2  手术后患者服药情况下的 TCD 检查,30 min 检查(A)和 60mim 检查

讨论:气体栓子与固体栓子的鉴别

通常认为,脑微栓子是心脏手术后一种常见的现象。既往有大量研究显示机械性心脏瓣膜移植术后的患者行 TCD 检查可发现 HITS。大部分微栓子为气体栓子,因为机械性心脏瓣膜关闭过程中会在瓣膜周围产生低压区,导致微气泡栓子形成。

气体和固体栓子的鉴别十分重要。既往研究显示气体栓子对神经系统预后影响微弱,而固体栓子与血栓栓塞症以及卒中和认知障碍均显著相关。临床常采用吸入 100% 氧气的方法来鉴别气体和固体栓子,吸氧后可暂时性抑制气体微栓子产生,而对固体微栓子不会产生任何影响。该病例强调了 TCD 在检测脑微栓子中的重要作用。

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编辑: 沈亮亮

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