近期，Neurol Clin Pract 发表了一例由美国学者 Patrick 等报道病例，患者表现为持续性头痛和视野缺损，既往有先心病病史。对患者进行了经颅多普勒超声（TCD）微栓子检测，最终明确了病因。
病例描述
15 岁男性患者，主因持续性头痛和视觉症状来诊，既往有复杂性先天性心脏病病史。既往进行过主动脉瓣和二尖瓣瓣膜置换术，长期服用华法林抗凝治疗，因病窦综合征进行过永久性起搏器植入术。患者自 8 岁起开始出现发作性的视觉症状，伴有头痛。既往行头颈部 CT 检查、头颅 MRI 以及超声心动图检查均未发现异常。
本次就诊时除存在视野缺损外，其余神经系统查体正常。口服华法林和阿司匹林治疗。为进一步明确患者病因，对患者进行了 TCD 检查，显示在整个 Willis 环包括前后循环以及双侧眼动脉内均频繁出现高强度短暂性信号（HITS，如图 1A 所示）。
在为期 60 分钟的 TCD 微栓子监测中，双侧大脑中动脉（MCA）在 1 小时内可检测到 156 次 HITS 出现。将患者目前阿司匹林的剂量由 81 mg 增加至 162 mg，并继续华法林治疗。
后续 TCD 微栓子监测显示左右两侧 MCA 内 HITS 的出现频率分别为 178 次/h 和 107 次/h。患者在吸氧条件下，左右两侧 MCA 内 HITS 出现频率分别为 128/次 h 及 167 次/h（图 1B）。复查经胸和经食道超声心动图均无显著异常。
图1（A）患者就诊时 TCD 检查结果；（B）吸氧情况下的 TCD 检查结果
考虑患者目前给予积极的内科药物治疗后仍有持续微栓子存在，对患者进行了开胸心脏手术治疗，显示在患者机械性二尖瓣瓣膜上有一个肌化的血栓。患者接受了生物假体的二尖瓣瓣膜移植。给予患者阿司匹林 81 mg 联合氯吡格雷 75 mg 治疗。一个月随访时，患者头痛症状好转。TCD 检查在 1 小时内未发现任何 HITS（图 2）。
图2 手术后患者服药情况下的 TCD 检查，30 min 检查（A）和 60mim 检查
讨论：气体栓子与固体栓子的鉴别
通常认为，脑微栓子是心脏手术后一种常见的现象。既往有大量研究显示机械性心脏瓣膜移植术后的患者行 TCD 检查可发现 HITS。大部分微栓子为气体栓子，因为机械性心脏瓣膜关闭过程中会在瓣膜周围产生低压区，导致微气泡栓子形成。
气体和固体栓子的鉴别十分重要。既往研究显示气体栓子对神经系统预后影响微弱，而固体栓子与血栓栓塞症以及卒中和认知障碍均显著相关。临床常采用吸入 100% 氧气的方法来鉴别气体和固体栓子，吸氧后可暂时性抑制气体微栓子产生，而对固体微栓子不会产生任何影响。该病例强调了 TCD 在检测脑微栓子中的重要作用。
