病例简介
患者男，76 岁，肥胖体型。既往有原发性高血压史 20 年，糖尿病史 6 年，「脑梗死」病史 3 年，无明显后遗症。
10 天前感冒后出现左侧肢体麻木无力，伴头痛、恶心，无呕吐，急诊于当地医院，查 CT 结果示右侧枕叶、颞顶叶斑片状低密度影，提示多发性腔隙性脑梗死。当地医院诊断为「多发性脑梗死」, 给予抗血小板聚集药、扩血管、营养脑细胞等药物治疗，症状无缓解，且头痛、恶心加重，遂送往我院诊治。
查体：T 37.8℃，P 87 次/分，BP156/88 mmHg，痛苦面容，答语不切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，浅表淋巴结不大，颈稍强直，气管居中，心、肺、腹无异常，左侧肢体肌力 IV 级，痛觉稍减退；Kernig 征（+），Brudzinski 征（+）。
辅查：血常规无明显异常，脑脊液白细胞轻度增高，以淋巴细胞升高为主，蛋白增高；脑电图示α波逐渐减少，频率减慢，呈广泛性慢波节律。MRI 示右额、颞顶叶皮质区、皮髓质交界处多发片状结节状异常信号，T1W 为低信号，T2W 为高信号，病灶边界不清，周围白质及皮质区有明显广泛水肿，增强后病灶显示清楚。
我科诊断为「病毒性脑炎」，给予系统抗病毒和对症支持治疗，患者病情逐渐好转出院 [1]。
这样的病例在临床工作中并不少见，病毒性脑炎是由多种病毒引起的一种颅内感染，具有急性脑实质感染的临床表现 [2]。病毒性脑炎根据病变部位分为弥漫型和局灶性，本病病情变化快、临床多样化，由于此病早期可以各种形式起病，故早期易误诊，尤其是曾有高血压、卒中病史的老年患者，容易被误诊为「脑梗死」[3]。
下面就让我们来一起重新复习一下这个疾病，并看看其为何与「脑梗死」容易混淆，以及如何尽早鉴别吧！
病毒性脑炎的临床特点如下： [2]
通常急骤起病，有剧烈头痛、发热、颈项强直，并有全身不适、咽痛、恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、畏光、项背部疼痛、感觉异常、肌痛、腹痛及寒战等。
症状的严重程度随患者年龄的增长而加重，体温很少超过 40℃，除颈强直等脑膜刺激征外，多无其他阳性体征。
某些肠道病毒感染可出现皮疹，大多与发热同时出现，持续 4〜10d。ECHO 感染的皮疹为斑点状，易与脑膜炎球菌感染混淆。柯萨奇 B 组病毒感染可有流行性肌痛（胸壁肌）和心肌炎。
病毒性脑炎的诊断：
病毒性脑炎发病早期常有发热、不同程度的头痛、呕吐、困倦多睡等症状，重者出现肢体瘫痪、大小便失禁、意识障碍等。
体格检查时多有脑膜刺激征，腰穿脑脊液压力增高。
脑脊液蛋白含量增高、细胞数增多，尤其是淋巴细胞增多对确定病毒感染有重要意义。
脑电图在早期诊断中有较高敏感性，主要的早期表现有：α波逐渐减少，频率减慢，形成以 4～7 次/s 的θ波为其背景活动，多在中央顶区为著，最后扩散到其他区域，呈广泛性慢波节律；因此，结合临床发现脑电图弥漫异常可作早期诊断的一个依据。
颅脑影像学检查，有研究发现 CT 最早发现病毒感染灶大约于感染后 7d，MRI 当天就可以，故 MRI 是评估病毒性脑炎的更好选择 [4]。病毒性脑炎的CT 表现为脑实质的低密度改变，大部分为局灶性，少数为弥漫性，如果发生脑组织坏死则表现为低密度中间的更低密度区，其内可以有高密度的点状和小片状出血。
MRI 可以早期发现脑实质的稍长 T1、长 T2 异常信号，其形态和部位与 CT 所见基本相同，但较 CT 对病变的显示更为全面和清晰，MRI 所见的范围包括病灶实际的范围和其周围水肿范围的总和，常呈指套样，边缘不太清晰，信号基本均匀。
老年人病毒性脑炎与脑梗死多发生误诊的可能原因：
病史不详细，家属仅提供其有高血压、卒中病史，病发前有无上呼吸道、消化道感染及任何疱疹等，不能采集确切的病史；
患者临床表现缺乏特异性，早期以左侧肢体麻木无力为首发症状，脑 CT 支持脑梗死的诊断，入院后病情急性进展，病程与进展性卒中相似；
患者入院时感冒症状明显，掩盖了颅内感染；
未及时行头颅 MＲI、EEG 等相关检查，延误诊断 [5]。
老年人病毒性脑炎与脑梗死的鉴别要点：
病毒性脑炎发病早期常有发热、不同程度的头痛、呕吐、困倦多睡等症状，重者出现肢体瘫痪、癫痫、大小便失禁、意识障碍；脑梗死患者往往起病更急，一般无明显诱因，无发热，伴有头痛者较少。
病毒性脑炎体格检查时多有脑膜刺激征，腰穿脑脊液压力增高，脑脊液蛋白含量增高，白细胞数增多，尤其以淋巴细胞数增多为主，脑电图多显示弥漫性高波幅慢波；脑梗死患者无脑膜刺激征，脑脊液一般正常。
病毒性脑炎患者多有颅内压升高，如果按脑梗死治疗，使用扩血管药, 增加脑血流, 可使颅内压更高，而使病情加重。
病毒性脑炎头部 CT 和 MRI 的表现也有别于脑梗死，大面积脑梗死与相应血管供血区域相符合，呈扇形分布，尤其在冠状面扫描更为典型；脑炎则缺乏此类特征，强化扫描脑炎大都可见病变区域脑表面的脑膜强化。
参考文献
[1] 杨连粤. 神经内科临床心得 [M]. 北京：科学技术出版社.2011,2-3.
[2] 吕传真, 周良辅. 使用神经病学 [M] 第四版. 上海：上海科学技术出版社,2014,589.
[3] 吴文炎. 病毒性脑炎误诊为脑梗死 1 例 [J]. 临床军医杂志,2005,33(6):788-789.
[4] Steinera I, Budkac H, Chaudhuri A, et al. Viral meningoencephalitis: areview of diagnostic methods and guidelines for management[J]. European Journal of Neurology, 2010, 17(8) : 999-1009．
[5] 胡蓉, 龚云, 吴雪梅, 仲秀艳, 周德萍. 病毒性脑炎误诊为脑梗死一例 [J]. 中国临床新医学,2014,(03):251-252.
