一例误诊,让你认识老年人的病毒性脑炎

2017-05-26 21:20 来源:丁香园 作者:医行天下
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病例简介

患者男,76 岁,肥胖体型。既往有原发性高血压史 20 年,糖尿病史 6 年,「脑梗死」病史 3 年,无明显后遗症。

10 天前感冒后出现左侧肢体麻木无力,伴头痛、恶心,无呕吐,急诊于当地医院,查 CT 结果示右侧枕叶、颞顶叶斑片状低密度影,提示多发性腔隙性脑梗死。当地医院诊断为「多发性脑梗死」, 给予抗血小板聚集药、扩血管、营养脑细胞等药物治疗,症状无缓解,且头痛、恶心加重,遂送往我院诊治。

查体:T 37.8℃,P 87 次/分,BP156/88 mmHg,痛苦面容,答语不切题,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,浅表淋巴结不大,颈稍强直,气管居中,心、肺、腹无异常,左侧肢体肌力 IV 级,痛觉稍减退;Kernig 征(+),Brudzinski 征(+)。

辅查:血常规无明显异常,脑脊液白细胞轻度增高,以淋巴细胞升高为主,蛋白增高;脑电图示α波逐渐减少,频率减慢,呈广泛性慢波节律。MRI 示右额、颞顶叶皮质区、皮髓质交界处多发片状结节状异常信号,T1W 为低信号,T2W 为高信号,病灶边界不清,周围白质及皮质区有明显广泛水肿,增强后病灶显示清楚。

我科诊断为「病毒性脑炎」,给予系统抗病毒和对症支持治疗,患者病情逐渐好转出院 [1]。

这样的病例在临床工作中并不少见,病毒性脑炎是由多种病毒引起的一种颅内感染,具有急性脑实质感染的临床表现 [2]。病毒性脑炎根据病变部位分为弥漫型和局灶性,本病病情变化快、临床多样化,由于此病早期可以各种形式起病,故早期易误诊,尤其是曾有高血压、卒中病史的老年患者,容易被误诊为「脑梗死」[3]。

下面就让我们来一起重新复习一下这个疾病,并看看其为何与「脑梗死」容易混淆,以及如何尽早鉴别吧!

病毒性脑炎的临床特点如下: [2]

  1. 通常急骤起病,有剧烈头痛、发热、颈项强直,并有全身不适、咽痛、恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、畏光、项背部疼痛、感觉异常、肌痛、腹痛及寒战等。

  2. 症状的严重程度随患者年龄的增长而加重,体温很少超过 40℃,除颈强直等脑膜刺激征外,多无其他阳性体征。

  3. 某些肠道病毒感染可出现皮疹,大多与发热同时出现,持续 4〜10d。ECHO 感染的皮疹为斑点状,易与脑膜炎球菌感染混淆。柯萨奇 B 组病毒感染可有流行性肌痛(胸壁肌)和心肌炎。

病毒性脑炎的诊断:

  1. 病毒性脑炎发病早期常有发热、不同程度的头痛、呕吐、困倦多睡等症状,重者出现肢体瘫痪、大小便失禁、意识障碍等。

  2. 体格检查时多有脑膜刺激征,腰穿脑脊液压力增高。

  3. 脑脊液蛋白含量增高、细胞数增多,尤其是淋巴细胞增多对确定病毒感染有重要意义。

  4. 脑电图在早期诊断中有较高敏感性,主要的早期表现有:α波逐渐减少,频率减慢,形成以 4~7 次/s 的θ波为其背景活动,多在中央顶区为著,最后扩散到其他区域,呈广泛性慢波节律;因此,结合临床发现脑电图弥漫异常可作早期诊断的一个依据。

  5. 颅脑影像学检查,有研究发现 CT 最早发现病毒感染灶大约于感染后 7d,MRI 当天就可以,故 MRI 是评估病毒性脑炎的更好选择 [4]。病毒性脑炎的CT 表现为脑实质的低密度改变,大部分为局灶性,少数为弥漫性,如果发生脑组织坏死则表现为低密度中间的更低密度区,其内可以有高密度的点状和小片状出血。

    MRI 可以早期发现脑实质的稍长 T1、长 T2 异常信号,其形态和部位与 CT 所见基本相同,但较 CT 对病变的显示更为全面和清晰,MRI 所见的范围包括病灶实际的范围和其周围水肿范围的总和,常呈指套样,边缘不太清晰,信号基本均匀。

老年人病毒性脑炎与脑梗死多发生误诊的可能原因:

  1. 病史不详细,家属仅提供其有高血压、卒中病史,病发前有无上呼吸道、消化道感染及任何疱疹等,不能采集确切的病史;

  2. 患者临床表现缺乏特异性,早期以左侧肢体麻木无力为首发症状,脑 CT 支持脑梗死的诊断,入院后病情急性进展,病程与进展性卒中相似;

  3. 患者入院时感冒症状明显,掩盖了颅内感染;

  4. 未及时行头颅 MRI、EEG 等相关检查,延误诊断 [5]。

老年人病毒性脑炎与脑梗死的鉴别要点:

  1. 病毒性脑炎发病早期常有发热、不同程度的头痛、呕吐、困倦多睡等症状,重者出现肢体瘫痪、癫痫、大小便失禁、意识障碍;脑梗死患者往往起病更急,一般无明显诱因,无发热,伴有头痛者较少。

  2. 病毒性脑炎体格检查时多有脑膜刺激征,腰穿脑脊液压力增高,脑脊液蛋白含量增高,白细胞数增多,尤其以淋巴细胞数增多为主,脑电图多显示弥漫性高波幅慢波;脑梗死患者无脑膜刺激征,脑脊液一般正常。

  3. 病毒性脑炎患者多有颅内压升高,如果按脑梗死治疗,使用扩血管药, 增加脑血流, 可使颅内压更高,而使病情加重。

  4. 病毒性脑炎头部 CT 和 MRI 的表现也有别于脑梗死,大面积脑梗死与相应血管供血区域相符合,呈扇形分布,尤其在冠状面扫描更为典型;脑炎则缺乏此类特征,强化扫描脑炎大都可见病变区域脑表面的脑膜强化。

参考文献

[1] 杨连粤. 神经内科临床心得 [M]. 北京:科学技术出版社.2011,2-3.

[2] 吕传真, 周良辅. 使用神经病学 [M] 第四版. 上海:上海科学技术出版社,2014,589.

[3] 吴文炎. 病毒性脑炎误诊为脑梗死 1 例 [J]. 临床军医杂志,2005,33(6):788-789.

[4] Steinera I, Budkac H, Chaudhuri A, et al. Viral meningoencephalitis: areview of diagnostic methods and guidelines for management[J]. European Journal of Neurology, 2010, 17(8) : 999-1009.

[5] 胡蓉, 龚云, 吴雪梅, 仲秀艳, 周德萍. 病毒性脑炎误诊为脑梗死一例 [J]. 中国临床新医学,2014,(03):251-252.

编辑: 杨丽立

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