近期，来自英国国立医院神经科的 Dissanayake 教授及其同事在 Pract Neurol 杂志上报道了一例疑难病例，该病例以眼部症状起病，逐渐进展为精神行为异常与认知功能障碍，最终确诊为亚急性硬化性全脑炎（SSPE），由于该病例的不典型表现，过程中一度误诊，下面让我们来一起学习一下这个病例吧。
病例汇报
36 岁男患，主要表现为精神行为异常。2 周前患者出现无目的游荡，找不到回家的路；逐渐变得多话，说话语无伦次，睡眠少，且易健忘。他变得易怒、易争辩。患者既往体健，儿时有没有按计划接种免疫疫苗不明确。
入院前两年，患者曾出现亚急性进行性左眼视力障碍，目前左眼视力较右侧明显下降。眼科医生曾检查发现脉络膜视网膜炎，但其他检查均正常，包括抗中性粒细胞胞浆抗体、脑脊液检查，头及眼眶 MR 扫描。短疗程口服激素无效，且患者视力逐渐变差。眼底镜检查显示左侧视神经萎缩及细小视网膜色素改变（图 1）。
图 1. 患者出现视觉症状后 6 个月的眼底照相显示左眼视神经萎缩，伴细小的视网膜色素改变。
入院体格检查：患者神志清楚，查体不配合。认知功能检查显示整体认知功能损害，双眼视力明显下降，左眼明显。眼底照相显示左侧视神经萎缩，提示陈旧的脉络膜视网膜炎（图 2）。其他神经系统检查均正常。
图 2. 目前入院的眼底照相显示左眼视神经明显萎缩，双侧视网膜疤痕，主要累及左侧黄斑周围视网膜色素沉着，提示陈旧的脉络膜视网膜炎。
复查头 MRI 显示室周的 T2 高信号，主要累及顶枕叶（图 3）。脑脊液细胞学正常，蛋白及糖水平也正常。脑电图显示正常背景下细微的间歇性慢波。脑脊液与血清麻疹抗体滴度>1/256。
图 3. MR 轴位 T2 FLAIR 像显示广泛高信号改变，主要累及后部脑室周围区域。
依据临床表现与血清及脑脊液抗体检查，诊断为 SSPE。在住院期间，患者的病情在逐渐缓慢进展；患者逐渐变得嗜睡，并出现了皮质盲，此时患者家属放弃了治疗出院。
讨论
该病例描述了一例亚急性硬化性全脑炎（SSPE）患者在出现其他神经系统特征的 2 年前即表现出了脉络膜视网膜炎，提示脉络膜视网膜炎或可作为 SSPE 的潜在线索。
SSPE 是一种由野生型麻疹病毒导致的进展性中枢神经系统疾病，目前无有效治疗方式。1933 年 Dawson 首次对 SSPE 作了描述其为一种亚急性包涵体脑炎。由于麻疹疫苗的接种，该病的全球发病率明显下降，尽管如此，SSPE 仍然在一些中低收入国家发生。
在感染麻疹病毒 6～8 年的潜伏期后，患者常常出现认知功能障碍、精神行为异常、视力障碍及肌阵挛。EEG 特征性表现为全面的对称性高波幅多相性尖慢复合波。周期性复合波通常与肌阵挛发作相关。血浆与脑脊液显示麻疹抗体滴度升高可协助明确诊断。
大约一半的 SSPE 患者可在病程的某些阶段表现出视觉症状，常与其他神经系统症状同时发生。然而，罕见的情况下这些症状可在神经系统表现发生前数年出现。
麻疹病毒导致的视觉症状可损伤从视网膜到枕叶皮质的视觉通路。视网膜受累特征性表现为局灶性坏死性视网膜炎，常常累及黄斑。黄斑及黄斑周围的病变以颗粒状色素的变化起始，随着疾病进展最终变为视网膜疤痕（图 4）。其他眼底改变包括多灶性视网膜下病灶、黄斑出血、视盘水肿、视盘炎、视乳头水肿及视神经萎缩。皮质受累可导致视野同向性偏盲与皮质盲。
图 4. 另一有相似表现的患者眼底照相及荧光造影图像，显示典型的黄斑色素性病变，提示陈旧性脉络膜视网膜炎。
结合 SSPE 的典型表现、脑电图改变与抗体检测，临床常可明确诊断。然而，罕见情况下，这种疾病的非典型表现可使得临床诊断十分困难。该例患者就存在许多不典型表现，使得诊断十分困难。
例如，SSPE 常常在儿童及青少年中发病，但该患者出现视觉症状的发病年龄为 34 岁，也没有肌阵挛及典型的脑电图特征。不仅如此，患者视觉症状在其他神经系统症状发生前两年就出现了。SSPE 的视觉表现常常被误诊为一种炎性或遗传退行性视网膜疾病，就像本例一样。
总结
SSPE 的眼部表现可能逐渐进展为更多典型的神经系统症状。临床医师，包括眼科与神经科医师，均应将 SSPE 考虑为慢性视网膜炎的鉴别诊断，尤其是年轻人出现黄斑或黄斑周围受累伴视神经受累，甚至不伴其他特征性神经系统症状时。临床医师需尽早考虑血浆与脑脊液抗麻疹抗体滴度检测。
学习要点
亚急性硬化性全脑炎（SSPE）仍在许多国家存在，尤其是在居住地拥挤的人群及未能完全覆盖麻疹疫苗的地区。
SSPE 的眼部症状可能在其他神经系统症状发生前数年出现。
眼科与神经科医师均应将 SSPE 考虑为慢性视网膜炎的鉴别诊断，尤其是年轻人出现黄斑或黄斑周围受累伴视神经受累时。
注意 SSPE 的眼部症状有助于早期诊断，进而避免不必要的检查与无效的治疗。
