神经科查体中不可或缺的就是瞳孔，也许你最熟悉也最常关注的就是「瞳孔散大固定」。但其实瞳孔的变化有很多种，也有很多种意义。本文将所有的瞳孔变化做一总结，并帮助各位读者从神经解剖角度来理解它们。
1. 正常瞳孔的大小及神经支配
（1）瞳孔大小
正常瞳孔大小约 3-4 mm
瞳孔扩大：瞳孔直径>5 mm
瞳孔缩小：瞳孔直径<2 mm
（2）瞳孔神经支配
瞳孔大小受到交感神经和副交感神经的双重支配，以副交感神经为主。
瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经支配→扩大；
瞳孔括约肌：呈环形，由动眼神经的副交感神经纤维支配→缩小。
图 1 瞳孔大小改变及神经支配
2. 瞳孔的反射径路
图 2 对光反射通路
光反射：当光线照进一侧瞳孔，引起一侧瞳孔缩小，称为直接对光反射，而对侧的双侧瞳孔也相应收缩，称为间接对光反射，反射径路分为传入和传出 2 部分。
传入径路：光线→视网膜→视觉冲动+光反射传入纤维冲动→与视觉纤维伴行入颅，伴行部分交叉进入视束→接近外侧膝状体→离开视束，经四叠体上丘臂→中脑顶盖前区→E-W 核。
传出经路：E-W 核纤维出中脑脚间窝前加入动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。
3. 瞳孔病变的常见病因
表 1 瞳孔病变的病因和定位
4. 瞳孔病变神经定位
各种结构性病变可能伴有瞳孔异常
（1）睡眠或双侧间脑功能障碍（代谢性昏迷）伴有对光反射良好的小瞳孔（「间脑性」瞳孔）。
（2）一侧下丘脑损伤引起病变同侧躯体的瞳孔缩小和无汗症。
（3）引起中脑病变通常产生不同的瞳孔异常，影响后联合的顶盖的或顶盖前的病变可使光反射小时，但其瞳孔为中等大小或稍扩大，可以显示瞳孔大小的自发性颤动（虹膜震颤）；累及动眼神经核的被盖的病变可以引起虹膜括约肌不规则的收缩，结果会出现梨形（不规则）瞳孔或瞳孔向一侧移位（中脑瞳孔异位）；瞳孔不等大，通常为中的大小，并缺少光反应和睫状脊髓反应；一侧的或两侧的卵圆形瞳孔（它可以对光反应固定）可出现于严重的脑血管病变损伤动眼神经或瞳孔运动纤维。
（4）脑桥被盖的病变由于下行性交感神经通路的阻断引起小瞳孔；针尖样瞳孔当用放大镜观察时可以看到对光发生收缩，可以出现于脑桥出血，是由于交感神经损伤与副交感神经刺激结合所致。
（5）脑桥外侧、延髓外侧和颈髓腹外侧的病变引起同侧的 Horner 综合症。
（6）动眼神经：因颞叶的钩回疝受压与拉长（通过天幕切迹）要比这一颅神经专司的眼球外部运动较早地和较明显地影响瞳孔的功能，与中脑受累情形不同，光反射迟钝或消失，由于交感神经通路保留瞳孔变得很大（一侧的瞳孔扩大）。
图 3 常见瞳孔病变的神经定位
参考文献
[1] 陈循萍，观察瞳孔临床变化的意义 [J]，中国伤残医学 2014 年第 2 2 卷第 5 期，294
[2] 吕传真，周良辅. (2014) 实用神经病学.（第四版）上海，上海科学技术出版社
