作为一名神经科医生，我相信诸位对「羟乙基淀粉注射液」都不会陌生。其实前几年最流行的同类药物是「低分子右旋糖酐」，简称「低右」，但是低右容易过敏，或者是由于其他的原因，低右目前已经逐渐从我国临床中消失。羟乙基淀粉基本上取代了低右的江湖地位。
据我所知，在急性脑梗死的治疗中，目前羟乙基淀粉是个常用的药物吧，您回想一下，您非多少脑梗死的患者用过？是不是对穿支动脉闭塞的患者和大动脉闭塞的患者您都多少会用一些？您给自己的解释估计是--「增加灌注」。
能不能增加灌注咱们暂时不说，今天我们先来聊一聊大名鼎鼎的「羟乙基淀粉注射液」。
在讲脑梗死患者该不该用，需要不需要用羟乙基淀粉之前，我们先对其做个政审。记性好的朋友估计都还记得「羟乙基淀粉注射液」是有一个不光彩的过去，其实如果详细说羟乙基的过去，恐怕需要单独写一篇文章才能说清楚，这里我们就简单说一下。
2013 年，著名的 BMJ 发表文章《Boldt：大造假者》，事情要从 2009 年，Boldt 发表在《Anesthesia
and Analgesia》上的一篇文章说起，文章是关于白蛋白和羟乙基淀粉作为心外体外循环灌注液的对比研究，结果白蛋白完败。但是由于数据太过完美，受到了多为学者的质疑。Boldt 教授由此东窗事发，结果是 Boldt 所在医院从 1999 年开始就不常规使用白蛋白作为灌注液，而心脏手术室已经多年没有白蛋白的供应。结果可想而知……
进一步发现 Boldt 教授的 91 篇文章数据可能有问题。从循证医学角度讲，Boldt 教授的论文可能影响了对羟乙基淀粉的疗效评价。JAMA，BMJ，NEJM，Cochrane Library 等相继发文，将 Boldt 教授的论文剔除后从新做系统评价，大家惊奇的发现，原来认为羟乙基淀粉的疗效都不存在了，甚至还有更多的不良反应发生。（PMID：23423413，23418281，23075127，17943746）我列出了 PMID，有兴趣可以详细看看原文。
至于从这之后，羟乙基在美国和欧盟都被加了小黑框警告，限制使用，有兴趣可以自行了解。但是这些似乎根本不影响羟乙基在我国的使用。事实上，许多临床医生甚至不知道羟乙基的这些是是非非。
OK，再回到我们今天的问题，脑梗死的患者需要用羟乙基淀粉来扩容吗？先来看看证据
Cochrane Library 的一项荟萃分析，纳入了 18 项关于扩容治疗脑梗死的研究。结果表明，扩容治疗对近期、远期死亡率及功能结局无显著影响。
再来看看指南
中国的指南中写的很清楚，对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。（请注意用语「可考虑」，不是建议或必须，这就意味着即使分水岭梗死我也可以不考虑扩容治疗）。这样理解不错吧？
上面如果您认为我在咬文嚼字，那么请继续向下看……
美国的指南，在第 911 页，说的非常清楚和明白--扩容治疗不推荐用于急性脑梗死的治疗（Hemodilution by volume expansion is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke）。您没有看错，美国指南说的很绝对，无论何种脑梗死都不推荐扩容治疗
这时候您可以思考一下，即使依据中国指南那一点专家们自己都不确定的推荐，您用羟乙基的患者中，有几个是低血压或脑血流低灌注所致梗死？是不是部分患者血压都「180」了，您还考虑给患者用点降压药物，同时还要用着羟乙基？或者血压「150」了，您还想着羟乙基缓慢滴注？
从另外一方面讲，即使患者是低血压或脑血流低灌注所致梗死，您需要扩容。干嘛非要用羟乙基呢？晶体液照样可以啊，目前没有研究表明晶体液和胶体液扩容对脑梗死的预后影响有差异啊。
那么，您用药的依据是什么？
证据拿不出来的时候，也许我们会讲人情或文化。也许您的出发点是不想让患者加重或者让患者更快的好起来，但是事实上，对于多数患者的加重，多数情况下我们是无能为力的，是因为目前医学就发展到了这个水平，不是您水平不够。多数情况下您的作为并没有起到您想要的作用。
有人该说了，即使用了没有用，我用了至少也没有坏处吧。
但是，事实可不是这么简单，目前证据是对于多数脑梗死患者，您的扩容只是在安慰自己，业已证实无效。但是扩容本身带来的不良反应也不得不考虑，另外对于部分患者，羟乙基淀粉增加了肾损害的风险已经被证实。
另外，除了扩容和羟乙基本身的不良反应外，扩容也许对脑梗死本身也可能有着不良的影响。
这是 ALIAS 2 研究的一项亚组分析，研究表明急性脑梗死后 48 小时内的扩容治疗量与不良预后相关。发病 48 小时内每增加 250 ml 的液体输入量（无论是胶体或者晶体），患者良好预后的比例下降 9%。
当然我们要客观的看待上面的这项研究，首先这项研究是一个回顾性的亚组分析，可能存在偏倚。而我个人认为该文作者的方法学也存在一些问题，在后期的多因素回归分析中没有把一些混在因素进行全部的校正。因此结论不一定可靠。但是这也许提示了扩容治疗急性脑梗死可能不仅没有好处，而且还有坏处呢。当然，这需要进一步研究来证实，我们要讲究循证。
总结一下，至少从目前的证据来看，也许您用的大多数羟乙基都是没有必要的，事情也许不是您想象的那样。目前没有证据表明急性脑梗死用羟乙基有好处，但是却有有限的证据表明羟乙基与不良预后相关。
好了，今天到此为止，看完此文的您，以后会怎么用呢？
其实多数情况下，临床的用药习惯和趋势，不是一个人几个人能够改变的，或许作为一个小大夫，有时候做点正确的事情还会被他人嘲笑水平太业余。但是人最重要的是要有自己的思维，什么药物该用，什么药物不该用，自己心里要清楚，而不能人云亦云。
「羟乙基淀粉注射液」你大可继续使用，仍然日复一日年复一年的用于急性脑梗死的治疗。但是千万不要告诉别人，也不要自认为这样做很合理。您说是吧？
声明：以上言论是个人文献学习过程，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！
