如何慧眼识别「假性卒中」和「卒中的不典型表现」

2017-07-25 13:28 来源:丁香园 作者:柳柳刀
字体大小
- | +

假性卒中在英文中用「stroke mimics」表示,代表非血管源性疾病,但能模仿卒中发病;卒中的不典型表现在英文中用「stroke chameleons」表示,代表由卒中导致的少见症状。准确快速的诊断卒中患者,并且及时的治疗能够明显改善预后。但是有些卒中并不能直接诊断,比如说 Todd’s 麻痹或偏瘫性偏头痛,所以识别假性卒中和卒中的不典型表现尤为重要。对于急性期起病伴有神经缺损症状的患者,在临床工作中要坚持一个准则,「卒中的少见表现的可能要大于少见病的常见表现」。

一、假性卒中

假性卒中可以占到可以卒中患者的 20~25%。较常见的几种假性卒中见图 1 和表 1。

2.jpeg
图 1 最常见的20种假性卒中疾病 [2]     注:TGA指短暂性全面性遗忘

表 1 假性卒中的鉴别要点
11.jpeg
注:胡弗征(Hoover’s sign):让患者「瘫痪侧下肢」上抬,将手放在对侧足跟部,可感觉到足跟向下的抵抗力,可左右对照试验,为癔病性瘫痪查体的常见体征

1. 癫痫

癫痫发作后的 Todd’s 麻痹和卒中比较难鉴别,并且占假性卒中的 20%。如果患者有反复发作的运动性癫痫,诊断可能轻而易举。但很多癫痫继发于脑梗死和脑出血,如果单纯的看以前的影像可能容易误诊为缺血事件复发。大部分 Todd’s 瘫痪持续时间较短,但也可持续 48 h,强直阵挛性发作可能延长时间。

3.jpeg
图 2 10 岁男孩表现为癫痫发作后左侧偏瘫和面瘫。A:ASL 显示右侧大脑半球低灌注;B:箭头显示右侧颈内动脉口径和侧支循环较左侧减小;C:SWI 显示皮层引流静脉低信号,可以代表灌注降低

2. 低血糖

低血糖一般表现为自主神经症状,但也可以单独表现为局灶性神经功能缺损症状。引起低血糖最常见的原因是胰岛素和磺脲类降血糖药。其他的原因包括酒精、Addison’s 病和胰岛素瘤。患者可以表现为每天同样的时间出现局灶性神经功能缺损,这和降糖药的使用有关。发病的时候测量血糖对诊断有帮助,但血糖可能因为食物或药物的新陈代谢表现为正常,头颅 MRI 可能显示为短暂性的 DWI 高信号。「通气、呼吸、循环,不要忘了血糖」(ABC-DEFG)方法很重要,在溶栓前必须测量血糖。

例:75 岁,男性,右利手,主要表现为左侧肢体无力。救护车测静脉血糖 1.8 mmol/L,给予静脉补葡萄糖治疗。急诊室神经系统查体未见明显异常,头颅 CT 未见异常。全血细胞计数显示平均红细胞容积上升。患者没有服用降糖药,但是有饮酒史。在发病前大量的引用杜松子酒。最后诊断为低血糖性偏瘫,并且建议戒酒。

3. 败血症

败血症占假性卒中的 12%,因此全面的检查是有必要的。通过对败血症的检查可以发现局灶性感染灶。炎性标记物和体温升高支持败血症的诊断,虽然败血症为自身为脑卒中的危险因素:霉菌性栓子栓塞和严重的败血症引起全身高凝状态。同时存在败血症和脑卒中时鉴别两者很难,比如继发于卒中的吸入性肺炎。全身系统性疾病可以加重以前卒中遗留的神经缺损症状。明确卒中史和遗留的神经症状,用药史和败血症病史对诊断至关重要,但是对急性患者有时候鉴别很难。

4. 偏头痛和其他头痛疾病

头痛是缺血性卒中常见的表现,27% 患者在卒中发作时表现为头痛。有偏头痛先兆患者容易诊断,但不典型的偏头痛占假性卒中的 10%,严重的神经系统缺损伴有头痛,包括家族性偏瘫性偏头痛和头痛伴有神经系统缺损和淋巴细胞增多,这些和卒中很难鉴别。

家族史有助于鉴别家族性偏瘫性偏头痛,具有高外显率的常染色体显性遗传。平均发病年龄 17 岁,女性多见(70%),随着年龄增长,发作次数减少。

头痛伴有神经功能缺损和淋巴细胞增多(HaNDL)患者表现为反复出现的神经功能缺损和头痛,并且脑脊液异常(淋巴细胞增多、蛋白增高和高颅压)。神经缺损症状典型表现为持续数小时,言语障碍,局灶性无力和意识模糊。CT 和 MRI 表现正常,虽然灌注可能显示局灶性损害。发作间期患者无症状,并且其可以自发性缓解在 3 个月以内。第一次就诊做出诊断很难,在诊断之前需要多次研究多次发作。

5. 功能性疾病

功能性疾病常常表现为无力或感觉异常,和卒中发病相似。常常由惊恐发作或人格分裂诱发。当诊断功能性疾病时,功能性疾病的阳性体征比缺乏器质性疾病的体征更重要,比如说阳性的胡弗征比正常的头颅 CT 更重要。检查功能性疾病时的关键发现是不一致,不一致可以用任务依赖性无力解释,比如说患者可以自己走进房间,但是检查时发现不能抬起他的腿。胡弗征是另一个体征,有较高的特异性和中度敏感度对功能性疾病,虽然髋关节压痛或忽略可能提供一个假阳性。不一致有时候可以表现为严重的肢体偏瘫伴有面部正常。

6. 脑肿瘤

脑肿瘤的典型表现为缓慢进展行神经损害,但 5% 的肿瘤可以表现为卒中样发作。急性神经缺损症状可以由于出血,也可以因为血管源性水肿压迫、梗阻性脑积水以及 Todd’s 麻痹导致。早期出现占位效应提示肿瘤,大血管梗死常常在 14-48 h 进展为脑水肿。

例:92 岁男性,早晨 06:30 起床发现间断出现右侧上肢无力和找词困,11:00 他发现右侧流涎后就医。神经系统检查法右侧面瘫和右侧上肢体轻度无力。脑 MRI 显示左侧皮层脑膜瘤伴水肿(如下图)。


图 3(上)显示 T1 强化显示强化,图 4(下)显示T2 显示血管源性水肿

二、 卒中的少见表现

1. 孤立眩晕

卒中很少引起眩晕,仅仅 3% 卒中或 TIA 患者表现为眩晕和额外的其他症状,当出现孤立性眩晕时卒中患者仅仅占 1%。鉴别周围性和中枢性眩晕很困难,当患者不愿意完全残余检查时,因为检查会加重他的症状。单侧的听力丧失、头痛、耳鸣或神经系统症状在急性前庭神经元炎中不常见。延髓背侧、桥脑背侧和下位小脑的梗死可以模仿前庭神经元炎的症状。外周病灶中,眩晕可以通过注视固定的物体减轻,这种情况在中枢神经系统病灶中不常见。Dix–Hallpike 位置实验可以通过诱发眼震来鉴别中枢和周围眩晕,和甩头实验相似。小脑急性梗死时,眼真快相偏向病灶侧。

例:75 岁女性,急诊入院,眩晕伴呕吐 1 天。病态窦房结综合征和美尼尔综合症病史,安装有永久起搏器。检查发现患者有房颤、共济失调步态、眼震(快相向左)和明显的站立不稳。被诊断为复发性美尼尔综合症,给予奋乃静治疗。然而,患者的症状、体征和使用前庭抑制剂后未见改善,神经科医师给予头颅 CT 检查,发现左侧小脑半球的亚急性梗死。

2. 单瘫

表现为急性孤立性单瘫的疾病有几种,脑或脊髓梗死、臂丛或腰骶丛损害、多发性硬化或脊髓灰质炎。卒中很少表现为孤立的单瘫,大概占所有卒中的 5%。单瘫最常见的是手臂,因为大脑中动脉供血区梗死。然而,脸部和腿的单瘫也可发生,当累及皮层下血管时可以出现面部单瘫,当累及大脑前动脉时可以出现腿部单瘫。大部分表现为单瘫的卒中累及皮层下或更深部,但是有 30% 的由皮层病灶引起。

例:70 岁女性,表现为突发右腿无力 1 小时,后完全缓解。右腿无力第二天再次出现,遂去医院就诊。既往类风湿关节炎。检查发现右腿轻度无力,最初诊断为脊髓病。头颅 MRI 显示左侧大脑前动脉供血区梗死(如下图)。


图 5(上)显示 FLAIR 在左侧矢状窦旁高信号,图 6 (下)显示 DWI 显示弥散受限

3. 谵妄

非优势侧前循环供血区的颞顶叶梗死可以出现视觉失认、面部失认、定向障碍和言语混乱。这些症状常诊断为谵妄,然后寻找感染或者代谢的证据。非优势侧半球梗死常常出现注意力下降、情感淡漠、音律障碍、无时间感、非言语沟通能力丧失和不能辨别家人音调。

例:79 岁男性、散步回家时发现不能识别自己的房屋,尽管他的妻子在窗边挥手。遂被入院治疗,患者表现为言语增多、多次在医院走丢。无其他症状和神经缺损体征。既往有阵发性房颤和高血压。头颅 CT 显示右侧额叶梗死(如下图)。

8.jpeg
图 8 显示右侧额叶皮层梗死

4. 马尾综合症

急性迟缓性截瘫需要鉴别诊断的包括:脊髓梗死、马尾综合征和吉兰巴雷综合症。有血管危险因素和急性出现的症状提示脊髓梗死,患者常常表现为几分钟内出现症状,有时可在几小时后再次加重。一般损害脊髓前侧,感觉后柱没有累及,常常表现为痛温觉和针刺觉感觉平面。

MRI 对诊断至关重要,如果怀疑 GBS,脑脊液可发现蛋白细胞分离现象。进一步影像排除主动脉夹层引起的脊髓梗死。脊髓的缺血和梗死可能因为外科手术处理主动脉瘤,介入检查可能帮助诊断。

例:75 岁女性,表现为午夜出现双下肢无力和麻木。既往有高血压和 Ⅱ 型糖尿病病史。一月前出现过血尿。患者主要表现为午夜出现的后背放射性疼痛,从上至下,放射到小腿。14:30 双下肢疼痛、麻木和感觉异常,并且不能行走,遂至急诊室就诊,患者表现为急性驰缓性瘫、腱反射消失、感觉平面位于胸 11 和尿潴留。神经外科医师诊断为马尾综合征。急诊 MRI 检查发现胸 9 到圆锥的梗死,和左侧肾细胞癌(如下图)。

总之,卒中的诊断需要疾病的发展过程结合影像学资料,在无影像学之前详细的询问病史至关重要。早期识别卒中,及时治疗能够明显改善患者的预后。

参考文献:

1.  Fernandes PM, Whiteley WN, Hart SR, et al. Strokes: mimics and chameleons. Pract Neurol. 2013; 13(1):21-8.

2.  Huff JS. Stroke mimics and chameleons. Emerg Med Clin North Am. 2002; 20(3):583-95.

3.  Zamora CA, Kontzialis M. Susceptibility-weighted imaging in Todd paralysis. Format: AbstractSend to Neurology. 2015; 85(3):297.

编辑: 陈珂楠

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论